- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •2.1. Опрос
- •А) Доминантный врач
- •Б) Врач-эксперт
- •В) Врач-слушатель
- •Г) Врач-помощник
- •А) Страдание
- •Б) Уход в болезнь
- •В) Неискренность
- •Г) Неадекватность
- •2.2. Управление диалогом
- •А) Открытая техника
- •Б) Направленная техника
- •А) Успокоение
- •Б) Присоединение
- •В) Отвлечение
- •Г) Конфронтация
- •Д) Интерпретация
- •Глава 3 Психическое состояние
- •3.1. Поведение
- •3.1.4. Локомоции
- •3.1.5. Манипуляции
- •3.1.6. Ольфакторная коммуникация
- •3.1.7. Тактильная коммуникация
- •3.1.8. Социальная коммуникация
- •3.1.9. Особые комплексы поведения
- •3.1.10. Сложные формы поведения
- •Классификация биологических типов агрессии
- •3.2. Речь и ауднальная коммуникация
- •3.2.2. Психосемантика
- •3-2.3. Паралингвистика
- •3.2.7. Комплексный клинико-лингвистический анализ речи
- •3.3. Исследование и тестирование психического состояния
- •Исследование нарушений внимания
- •Исследование нарушений памяти
- •Исследование нарушений восприятия
- •Исследование нарушений мышления
- •Исследование нарушений интеллекта
- •Исследование нарушений эмоций
- •Исследование индивидуально-психологических особенностей
- •Соматосенсорный гнозис (восприятие)
- •Мнестические функции
- •4.1. Психиатрическая интерпретация
- •4.2. Нейропсихологическая интерпретадия
- •4.3. Психоаналитическая интерпретация
- •4.4. Этническая и культуральная интерпретация
- •4.5. Возрастная интерпретация
- •4.6. Биологическая интерпретация
- •Функциональная морфология
- •Биохимия
- •Конституциональная морфология
- •Социобиология
- •Генетика
- •4.7. Экологическая интерпретация
- •4.8. Стресс и реакция на стресс
- •4.9. Патография и историогенетическая интерпретадия
- •4.10. Психиатрическая герменевтика
- •5.1. Соматическое и неврологическое исследование
- •5.2. Нейробиология и нейроморфология
- •5.3. Нейрофизиология
- •Электроэнцефалография (ЭЭГ)
- •Реоэндефалография (РЭГ)
- •Эхоскопия
- •Компьютерная томография (КТ)
- •Магнитно-резонансное исследование (МРТ)
- •Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
- •5.4. Лабораторные исследования
- •Функции нейромедиаторов
- •Нейромодуляторы
- •Нейромедиаторы и действие психотропных веществ
- •Лабораторные исследования в психиатрии
- •Клинико-лабораторное исследование
- •6.1. Расстройства сознания
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.2. Расстройства личности
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Симптомы и синдромы
- •6.3. Расстройства восприятия и воображения
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.4. Расстройства мышления
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.5. Расстройства памяти и внимания
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •6.6. Двигательные и волевые расстройства
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.7. Расстройства эмоций и аффекта
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.8. Расстройства интеллекта
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.9. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность
- •Общая схема истории болезни
- •Психическое состояние
- •Соматическое состояние
- •Неврологическое состояние
- •План лечения и реабилитации
- •Диагностическая последовательность в психиатрической клинике
- •7.1. Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства (F0)
- •Деменцня
- •Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0)
- •Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1)
- •Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (F00.2)
- •Сосудистая деменция с острым началом (F01.0)
- •Мультиинфарктная деменция (F01.1)
- •Субкортикальная сосудистая деменция (F01.2)
- •Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (F01.3)
- •Демендия при болезни Крейцфельдта-Якоба (F02.1)
- •Деменция при болезни Гентингтона (F02.2)
- •Демендия при болезни Паркинсона (F02.3)
- •Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (F02.4)
- •Другие деменции (F02.8)
- •Органический галлюциноз (F06.0)
- •Кататоническое расстройство органической природы (F06.1)
- •Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2)
- •Органические (аффективные) расстройства настроения (F06.3)
- •Тревожное расстройство органической природы (F06.4)
- •Органическое диссоциативное расстройство (F06.5)
- •Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6)
- •Легкое когннтнвное расстройство (F06.7)
- •Клиника
- •Органическое расстройство личности (F07.0)
- •Постэнцефалитический синдром (F07.1)
- •Посткоммоцнонный синдром (F07.2)
- •Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга (F07.8)
- •7.2. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F1)
- •Острая интоксикация (Fix.О)
- •Синдром зависимости (Flx.2)
- •Состояние отмены (Flx.3)
- •Состояние отмены с делирием (Flx.4)
- •Психотическое расстройство (Fix.5)
- •Амнестический синдром (Flx.6)
- •Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (Flx.7)
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (F11)
- •7.3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2)
- •Параноидная шизофрения (F20.0)
- •Гебефреническая шизофрения (F20.1)
- •Кататоническая шизофрения (F20.2)
- •Недифферендированная шизофрения (F20.3)
- •Постшизофреническая депрессия (F20.4)
- •Резидуальная шизофрения (F20.5)
- •Простая шизофрения (F20.6)
- •Бредовое расстройство (F22.0)
- •Другие хронические бредовые расстройства (F22.8)
- •Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0)
- •Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1)
- •Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2)
- •Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (F23.3)
- •Другие острые и транзиторные психотические расстройства (F23.8)
- •Маниакальный тип (F25.0)
- •Депрессивный тип (F25.1)
- •Смешанный тип (F25.2)
- •7.4. Аффективные расстройства настроения (F3)
- •Маниакальный эпизод (F30)
- •Гипомания (F30.0)
- •Мания без психотических симптомов (F30.1)
- •Мания с психотическими симптомами (F30.2)
- •Легкий депрессивный эпизод (F32.0)
- •Умеренный депрессивный эпизод (F32.1)
- •Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2)
- •Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3)
- •Циклотимия (F34.0)
- •Дистимия (F34.1)
- •Другие хронические аффективные расстройства настроения (F34.8)
- •Смешанный аффективный эпизод {F38.00}
- •7.5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4)
- •Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0)
- •Дифференциальный диагноз
- •Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы (F45.33)
- •Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4)
- •Другие специфические невротические расстройства (F48.8)
- •7.6. Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5)
- •Расстройства приема пищи (F50)
- •Нервная анорексия (F50.0)
- •Другие расстройства приема пищи (F50.8)
- •Клиника
- •Расстройство режима сна - бодрствования неорганической природы (F51.2)
- •Ужасы во время сна (ночные ужасы) (F51.4)
- •Кошмары (F51.5)
- •Отсутствие или потеря полового влечения (F52.0)
- •Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (F52.1)
- •Сексуальное отвращение (F52.10)
- •Отсутствие генитальной реакции (F52.2)
- •Оргазмическая дисфункция (F52.3)
- •Преждевременная эякуляция (F52.4)
- •Вагинизм неорганической природы (F52.5)
- •Диспарейния неорганической природы (F52.6)
- •Повышенное половое влечение (F52.7)
- •Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах (F53.0)
- •Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53.1)
- •7.7. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6)
- •Параноидное расстройство личности (F60.0)
- •Шизоидное расстройство личности (F60.1)
- •Этиология
- •Диссоциадьное расстройство личности (F60.2)
- •Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)
- •Истерическое расстройство личности (F60.4)
- •Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5)
- •Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6)
- •Зависимое расстройство личности (F60.7)
- •Хроническое изменение личности после психической болезни (F62.1)
- •Патологическая склонность к азартным играм (людомания) (F63.0)
- •Патологические поджоги (пиромания) (F63.1)
- •Патологическое воровство (клептомания) (F63.2)
- •Трихотилломания (склонность к вырыванию волос) (F63.3)
- •Транссексуализм (F64.0)
- •Трансвестизм двойиоё роли (F64.1)
- •Расстройства половой идентификации у детей (F64.2)
- •Фетишизм (F65.0)
- •Фетишистский трансвестизм (F65.1)
- •Эксгнбнднонизм (F65.2)
- •Вуайеризм (F65.3)
- •Педофилия (F65.4)
- •Садо-мазохизм (F65.5)
- •Другие расстройства полового предпочтения (F65.8)
- •Расстройство полового созревания (F66.0)
- •Эгодистоническая сексуальная ориентация (F66.1)
- •Расстройство сексуальной связи (F66.2)
- •Преувеличение соматических симптомов по психологическим причинам (F68.0)
- •Преднамеренное вызывание или симуляция соматических или психических симптомов или инвалидизация (симулятивное расстройство) (F68.1)
- •7.8. Умственная отсталость (F7)
- •Легкая умственная отсталость (F70)
- •Умеренная умственная отсталость (F71)
- •Тяжелая умственная отсталость (F72)
- •Глубокая умственная отсталость (F73)
- •7.9. Нарушения психологического развития (F8)
- •Специфическое расстройство артикуляции речи (F80.0)
- •Расстройство экспрессивной речи (F80.1)
- •Расстройство редептивной речи (F80.2)
- •Приобретенная афазия с эпилепсией (Синдром Ландау-Клеффнера) (F80.3)
- •Специфическое расстроёство чтения (F81.0)
- •Специфическое расстройство спеллингования (F81.1)
- •Специфическое расстройство навыков счета (F81.2)
- •Детский аутизм (F84.0)
- •Атипичный аутизм (F84.1)
- •Синдром Ретта (F84.2)
- •Другое дезинтегративное расстройство датского возраста (синдром Геллера, симбиотический психоз, детская деменция, болезнь Геллера-Цапперта) (F84.3)
- •Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста) (F84.5)
- •Нарушение активности и внимания (расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) (F90.0)
- •Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)
- •Расстройства поведения (F91)
- •Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0)
- •Несоциализированное расстройство поведения (F91.1)
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Социализированное расстройство поведения (F91.2)
- •Оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3)
- •Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0)
- •Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1)
- •Социальное тревожное расстройство (F93.2)
- •Расстройство сиблингового сопреничества (F93.3)
- •Другие эмоциональные расстройства детского возраста (F93.8)
- •Элективный мутизм (F94.0)
- •Реактивное расстройство привязанности детского возраста (F94.1)
- •Расторможенное расстройство привязанности детского возраста (F94.2)
- •Тикозные расстройства (F95)
- •Транзиторное тикозное расстройство (F95.0)
- •Хроническое двигательное иди голосовое тикозное расстройство (F95.1)
- •Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (F95.2)
- •Неорганический энурез (F98.0)
- •Неорганический энкопрез (F98.1)
- •Расстройство питания в младенчестве и детстве (F98.2)
- •Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (F98.3)
- •Стереотипные двигательные расстройства (F98.4)
- •Заикание (F98.5)
- •Речь взахлеб (F98.6)
- •Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F98.8)
- •7.11. Психопатология подросткового возраста
- •Нарушения поведения
- •Принципы терапии психических расстройств в подростковом возрасте
- •8.1. Формы эпилепсии
- •Локализованная (фокальная, парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками и фокальным началом (G40.0)
- •Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области (роландическая, РЭ, сильвиева, языковый синдром) (G40.0)
- •Этиология
- •Клиника
- •Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области (доброкачественная затылочная эпилепсия, ДЗЭ, эпилепсия Гасто) (G40.0)
- •Эпилепсия височной доли (височная эпилепсия, ВЭ)
- •Эпилепсии затылочной и теменной доли (затылочные и теменные эпилепсин, ЗЭ, ТЭ)
- •Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы (G40.3)
- •Миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста)
- •Неонатальные приступы (семейные, доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги)
- •Детский эпилептический абсанс (пикиолепсия, абсансная эпилепсия Кальпа)
- •Эпилепсия с большими судорожными приступами Grand mal во время пробуждения
- •Ювенильный эпилептический абсанс (ЮЭА, юношеская абсансная эпилепсия, синдром Дузе)
- •Ювенильная миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивными Petit Mai, ЮМЭ, с миоклоническим Petit Mai, синдром Яйца)
- •Эпилепсия с миоклоническим абсансом (синдром Тассинари) (G40.4)
- •Эпилепсия с миоклонически-астатнческнми приступами
- •Судороги у детей (G40.4)
- •Судороги новорожденных
- •Спорадические (несемейные) идиопатические неонатальные судороги (доброкачественные несемейные идиопатические судороги новорожденных, «судороги 5-го дня»)
- •Эпилепсия с непрерывными пик>волнами во время медленного сна (биоэлектрический эпилептический статус во сне [Eses])
- •Респираторные аффективные судороги
- •Фебрильные судороги
- •Синдром Леннокса-Гасто
- •Салаамов тик
- •Симптоматическая ранняя миокдоническая энцефалопатия (ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттернами «вспышка - угнетение» на ЭЭГ, синдром Отахара)
- •Синдром Уэста (эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам» - поклонов, «инфантильные спазмы», пропульсивные припадки)
- •Эпилепсия парциальная постоянная (Кожевникова) (G40.5)
- •Хроническая прогредиентная Epilepsia Partialis continua (синдром прогрессирующей энцефалопатии Расмуссена)
- •Эпилептические приступы или синдромы, связанные со специфическим способом вызывания
- •Первичная эпилепсия чтения (ЭЧ)
- •«Рефлекторные эпилепсии»
- •Эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не принадлежат ни к генерализованным, ни к фокальным (G40.8)
- •Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков) (G41.0) (Тонико-клонический эпилептический статус)
- •Эпилептический статус petit mal (Эпилептический статус абсансов, SEA) (G41.1)
- •Сложный парциальный эпилептический статус (Эпилептический статус сложных парциальных приступои) (G41.2)
- •Другой уточненный эпилептический статус (G41.8)
- •8.2. Психические расстройства при эпилепсии
- •Общие вопросы этиологии и распространенности
- •Деменция (слабоумие) при эпилепсии (F02.8)
- •Делирий при эпилепсии (F05)
- •Тревожные расстройства при эпилепсии (F06.4)
- •Эмоционально лабильное (астеническое) расстройство при эпилепсии (F06.6)
- •Легкое когнитивное расстройство при эпилепсии (F06.7).
- •Расстройство личности и поведения при эпилепсии (F07.0)
- •9.1. История терапии психических расстройств
- •9.2. Биологическая терапия
- •Психотропные средства
- •Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии
- •Принципы психофармакотерапии:
- •Метаболизм
- •Нейролептики
- •Классификация нейролептиков
- •Фенотиазины
- •Бутирофеноны и пнперазнновые производные
- •Бензамиды
- •Транквилизаторы (анксиолитики)
- •Новые небензодиазепиновые препараты
- •Антидепрессанты
- •Нормотимики
- •Ноотропы
- •9.3. Психотерапия
- •Психоанализ
- •Поведенческая психотерапия
- •Рациональная психотерапия
- •Арт-терапия
- •БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
- •УКАЗАТЕЛЬ
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
8.2. Психические расстройства при эпилепсии |
485 |
8.2. Психические расстройства при эпилепсии
Общие вопросы этиологии и распространенности
Психические расстройства и снижение интеллекта прежде считались неизбежными при эпилепсии. Это мнение, укоренившееся с конца XIX века, многократно отвергалось, а дальнейшие исследования указывали, что подобное предубеждение основано на наблюдениях за пациентами, находящимися только в психиатрических клиниках. К настоящему времени описано множество доброкачественных форм эпилепсии, при которых нет риска развития интеллектуальных, личностных или психических расстройств. Однако и до сих пор большинство пациентов продолжает больше страдать от непонимания и предрассудков в отношении эпилепсии, чем от самого заболевания, что ставит их в невыгодное социальное положение и может способствовать повышению уровня тревоги, развитию личностных изменений.
Вместе с тем более чем у 30 % этих пациентов выявляются трудности психологического плана. Например, эмоциональные расстройства выявляются у 15 % пациентов и, как правило, связаны с многочисленными социальными проблемами. Наиболее типичными являются сниженное настроение, чувство беспокойства, тревожное состояние, раздражительность. Гиперопека и социальные сложности, часто сопутствующие эпилепсии, могут формировать тревожность, заниженную самооценку, повышать суицидальный риск, однако эти явления не достигают психотического уровня.
Данные эпидемиологических исследований указывают, что среди больных эпилепсией с непрекращающимися припадками с детства стойкие психические отклонения отсутствуют только в 2 % случаев. Среди 60 % пациентов, находящихся под наблюдением у психиатра, хотя бы раз в жизни возникают психотические эпизоды, а почти в половине случаев устанавливается инвалидность в связи с деменцией.
Принято считать, что развитие деменции зависит как от формы эпилепсии, так и от длительности заболевания. Деменции вызываются не столько самими эпилептическими припадками, сколько являются следствием органических повреждений мозга, локальных ишемических микропоражений, развивающихся, например, во время статусов и сопровождающихся отеком мозга, побочных действий антиэпилептичекой терапии. Нарушения когнитивных функций при эпилепсии имеют две закономерности: во-первых, эпилептические припадки часто встречаются при деменциях и умственной отсталости, а вовторых, при длительном течении эпилепсии возникает гипоксия головного мозга, которая приводит к когнитивному дефициту.
Взаимосвязь между эпилепсией и психотическими расстройствами является сложной и до настоящего времени не вполне выясненной. Зачастую судорожные припадки при развитии психоза исчезают и возобновляются после купирования психотического состояния. При этом нередко регистрируется феномен «насильственной нормализации ЭЭГ», что послужило основанием для предложения понятия «альтернативного психоза». Симптоматика альтернативных психозов очень напоминает параноидную форму шизофрении. Считается, что альтернативный подход «психоз или припадок» четко прослеживается только в случаях острых психотических нарушений, в случаях же с затяжными и особенно хроническими проявлениями психоза эти взаимосвязи более сложные. В связи с этим высказывается предположение, что синдромы эпилепсии случайно сочетаются с психическими и поведенческими нарушениями, и в тех случаях, когда к приступам присоединяются эти симптомы, следует предполагать наличие двух заболеваний - эпилепсии и психического расстройства.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
486 |
Глава 8. Эпилепсия |
Вероятность развития психотических расстройств повышена у лид, страдающих симптоматическими эпилепсиями, особенно фокальными формами. Эпилептические психозы наиболее часты при локализации очага в риенцефальных структурах мозга (височная или лимбическая эпилепсия), грубых эпилептогенных поражениях, двусторонних и левосторонних очагах. В происхождении психических расстройств имеет значение длительность и тяжесть эпилептического процесса, наличие статуса абсансов в анамнезе, недостаточно адекватное лечение, нарушающее метаболизм фолиевой кислоты, прием таких антиконвульсантов, как этосуксимида, реже вальпроевой кислоты. Хронические психозы развиваются обычно при продолжительности болезни более 15 лет.
Определенное значение имеют и экзогенные факторы: черепно-мозговые травмы (в том числе и от самого судорожного генерализованного припадка), инфекции, интоксикации, психогенные факторы, нарушения микросоциальных связей и т.д.
Господствующая в мировой литературе тенденция рассматривать скорее неврологический, чем психиатрический аспект эпилепсии, препятствует разработке при ней многоосевой классификации психических расстройств. Кроме того, разнообразие спектра симптоматики психических расстройств также затрудняет разработку практически приемлемой классификации. Поэтому вместо тонкой дифференциации симптомов, их патогенеза и возможного влияния медикаментозных средств создаются очень обобщенные систематики психических нарушений. В практической эпилептологии нередко следуют принципу свободной классификации различных нарушений: депрессивные, психотические и синдромы страха.
Другой, наиболее принятой, считается классификация, основанная на соотнесении психических расстройств с развитием приступов и течением эпилепсии. Согласно этой классификации выделяются:
1.Психические нарушения, связанные с поражением, обусловившим эпилепсию, то есть причины, лежащие в основе эпилепсии, могут привести к нарушениям интеллекта или к расстройству личности.
2.Расстройства, непосредственно связанные с припадками: доприпадочные, наблюдаемые во время припадка и постприпадочные.
Доприпадочные нарушения сопровождаются нарастающим эмоциональным напряжением, раздражительностью, дисфорией, тревогой, депрессией, проявляющимися как продром за несколько часов или дней до припадка.
Нарушения, наблюдаемые во время припадка (интериктальные), сопровождаются преходящей спутанностью, автоматизмами, статусами абсансов или психомоторных припадков. Они могут быть единственным признаком этого состояния и расцениваться клинически неправильно.
Постприпадочные (постиктальные) нарушения относительно кратковременны и проявляются в основном эпилептической спутанностью. Они возникают чаще после судорожных приступов и реже - после психомоторных.
3.Расстройства в межприпадочном периоде: когнитивные нарушения, расстройства личности, эмоциональные расстройства и психозы.
Психозы (психотические расстройства) при эпилепсии классифицируются по наличию или отсутствию нарушений сознания (по J. Н. Bruens):
• с нарушением сознания - послеприступное сумеречное состояние, статус с абсансами и психомоторный статус, делириозное состояние;
• без нарушений сознания - кратковременные (острые или транзиторные), альтернативные психозы, дисфории, маниакальные и депрессивные состояния; продолжительные (затяжные или хронические): шизофренические, параноидные, маниакально-депрессивные.
8.2. Психические расстройства при эпилепсии |
487 |
Данные классификации не всегда согласуются с МКВ 10, так как в последней нет жесткого разграничения на психозы с нарушением или без нарушения сознания, а также деления на острые и хронические. По МКВ 10 все психические расстройства при эпилепсии, включая расстройства личности, деменции и психотические нарушения, группируются по рубрикам F0.
Острые психотические состояния обычно развиваются после тяжелых тонико-клонических припадков, их серии или после эпилептического статуса. Как правило, после большого припадка наступает период ясного сознания до суток, сменяющийся психозом, который может длиться до трех и более недель.
Хронические психозы при эпилепсии - хотя и не всегда, но и нередко - являются следствием острых психотических состояний. Острота клинических проявлений по сравнению с кратковременными психозами не имеет насыщенности, а продуктивная психопатологическая симптоматика оказывается как бы «спаяна» с негативной. В связи с этим хронические эпилептические психозы, особенно с преобладанием аффективных и паранойяльных расстройств, в ряде случаев трудно отличить от патологического развития личности. Чем меньше поражена личностная сфера, чем меньше выражена деменция и чем позднее она формируется, тем в большей мере сохраняются наиболее важные черты преморбидной индивидуальности. В случаях нарастания эпилептической деменции и длительного многолетнего течения психоза у пациентов все в большей мере снижается уровень социальной адаптации.
Деменция (слабоумие) при эпилепсии (F02.8)
По определению научной группы ВОЗ, слабоумие, будучи «глобальным приобретенным нарушением всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий, правильное применение социальных навыков, все аспекты языка и общения, контроль эмоциональных реакций при отсутствии грубо выраженной утраты сознания», почти всегда прогрессирует, и обоснованный диагноз слабоумия может быть поставлен лишь в том случае, когда эти нарушения присутствуют не менее б месяцев.
Распространенность
Среди находящихся на психиатрическом учете взрослых, больных эпилепсией, деменции составляют 50 %.
Клиника
В настоящее время принято считать, что как «эпилептические изменения личности», так и «эпилептическое слабоумие» в целом не являются специфическими для эпилепсии, поскольку подобные изменения наблюдаются и при других органических заболеваниях головного мозга. В связи с этим указанные термины, употребляемые ранее для описания вторичных расстройств при эпилепсии, считаются неправильными.
Деменции встречаются, как правило, при неблагоприятном течении эпилепсии и большой давности заболевания, при этом чаще всего - при фокальных формах.
Деменцию при эпилепсии принято делить на простую и параноидную. Признаки простой деменции (без явлений психоза) появляются на определенном этапе развития заболевания и формируются по определенным стадиям в соответствии с преобладанием в клинической картине аффективных расстройств, нарушений мышления и снижения познавательных функций.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
488 |
Глава 8. Эпилепсия |
Эпилептический процесс сначала замедляет течение психических процессов, затем выявляются склонности к застреванию, персеверациям. Постепенно утрачивается подвижность, появляется эгоцентризм, мелочность и злопамятность, склонность к аффектам. Круг интересов ограничивается собственным здоровьем. Критическая оценка себя и окружения начинает значительно страдать. Замедление психических процессов приводит к снижению накопления опыта.
В структуре деменции у большинства пациентов отмечаются инертность, тугоподвижность и предметно-конкретный характер мышления, олигофазия. Реже наблюдаются случаи с преобладанием эксплозивных (аффектных) расстройств, а также случаи с тотальным слабоумием в виде сочетания выраженного мнестико-интеллектуального дефекта и аспонтанности. В последнем случае пациенты легко утомляемы, пассивны, стремятся к тишине и покою, одиночеству, не переносят громких звуков. Отмечается трудность осмысления, крайняя бедность словарного запаса, вязкость и обстоятельность мышления, невозможность быстрого переключения внимания, косность в изменении стереотипа.
Параноидный вариант деменции проявляется после прекращения преходящих психозов с преобладанием галлюцинаторно-бредовых, кататонобредовых и кататонических расстройств, и реже - в случаях течения болезни без психотических расстройств. На стадиях формирования деменции по мере углубления интеллектуального дефекта психотическая симптоматика, как правило, редуцируется.
Дифференциальная диагностика
Проводится с депрессивными расстройствами, особенно при нарушениях памяти, замедлении мышления и аспонтанности, а также с делирием, умственной отсталостью при прогрессирующих заболеваниях головного мозга, чаще дегенеративного характера. В случаях прогрессивного ухудшения когнитивных функций необходимо проводить дополнительное тщательное обследование, чтобы исключить прогрессирование мозгового заболевания, играющего роль в этиологии эпилепсии, а также токсический уровень антиконвульсантов и повторяющийся эпилептический статус бессудорожных приступов.
Прогноз
Неблагоприятными признаками являются: увеличение частоты припадков, эпилептические статусы, эпизодические психотические состояния. Синдром сочетания выраженной астении с замедленностью и инертностью психических процессов является неблагоприятным клиническим признаком.
Более высокий уровень социально-трудовой адаптации сохраняют мнестикоинтеллектуальные пациенты с проявлениями брадипсихизма, когда аффективные реакции угасают, а расстройства не достигают глубоких степеней.
При малой выраженности вязкости аффекта и у пациентов с эксплозивным вариантом деменции возможно трудоустройство в специально созданных условиях. Пациенты с выраженным интеллектуально-мнестическим дефектом наиболее устойчиво приспосабливаются к труду в условиях лечебно производственных мастерских.
Прогноз зависит от формы эпилепсии. Ниже, в таблице 18, приведены те формы, при которых интеллектуальные нарушения встречаются наиболее часто.
8.2. Психические расстройства при эпилепсии |
489 |
Таблица 1 8
Связь когнитивных нарушений с формой эпилепсии
Формы эпилепсии |
Развитие интеллектуальных расстройств |
Ранняя миоклоническая |
С первых дней жизни отставание в |
энцефалопатия |
психомоторном развитии |
Синдром Ландау-Клеффнера |
У 2/3 пациентов отмечаются нарушения |
|
поведения, регрессия интеллектуального |
|
развития |
Симптоматические |
Нередки изменения мышления и интеллекта |
парциальные эпилепсии |
Снижение интеллекта у 80 - 90 % пациентов |
Синдром Расмуссена |
|
Абсансная эпилепсия |
Умеренная задержка психического развития |
раннего детского возраста |
У половины пациентов - задержка |
Эпилепсия с |
|
миоклоническими абсансами |
психического развития |
Синдром Уэста |
Задержка психического развития зависит от |
|
формы синдрома. У 30 % пациентов - |
|
признаки аутизма |
Сидром Леннокса-Гасто |
Задержка психического развития до |
|
90 % случаев |
Прогрессирующие |
Тяжесть психических нарушений зависит от |
миоклонические эпилепсии |
степени поражения вещества мозга |
(Унферрихта-Лундборга) |
|
Терапия
В комплексном лечении целесообразно назначение пантогама, фолиевой кислоты. Улучшение течения эпилепсии, адекватность терапии или снижение дозы антиконвульсантов могут привести к значительному уменьшению деменции. Необходимо учитывать и возможные побочные действия, и негативные влияния антиконвульсантов на психику пациентов:
Барбитураты - различные степени седативного влияния, нарушения памяти, проявления депрессии, у детей - гиперактивность с раздражительностью.
агрессивность в поведении, усиление дисфорий, утомляемость, когнитивные и аффективные расстройства, нарушения влечений.
в высоких дозах - седативное действие, реже - проявление агрессивности, иногда - атаксия, расстройства сознания, при больших дозах - брадифрения, раздражительность, страхи, агрессивность, редко - развитие психозов, утомляемость, слабость на фоне заторможенности, у детей - раздражительность и гиперактивность.
сонливость, анорексия, импульсивность, эпизоды спутанности сознания.
седативное действие, депрессии.
агрессивность, редко - депрессия: чаще, чем при лечении другими антиконвульсантами, развиваются психозы, иногда энцефалопатия с признаками измененного сознания, слабость, депрессии, спутанность сознания, нарушения внимания, амнезии, страхи.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/