Клиника психотического расстройства может быть шизофреноподобной, бредовой, галлюцинаторной или полиморфной, но может включать депрессии, маниакальные состояния. Например, психотические расстройства в результате употребления каннабиоидов являются достаточно точными экзогенными моделями шизофрении.

Амнестический синдром (Flx.6)

Под этим синдромом понимают хроническое выраженное нарушение памяти на недавние события; память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение этих событий сохраняется. Типично нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Пациенты часто называют актуальные даты вперед или назад. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Главными симптомами являются фиксационные расстройства памяти и нарушение ориентировки во времени при отсутствии нарушений познавательных функций, при этом в анамнезе или со слов близких должны быть объективные доказательства хронического употребления психоактивных веществ. Обычно личность отличается чертами зависимости, неискренности, апатическими чертами.

Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (Flx.7)

Некоторые психотические и другие психические расстройства в результате употребления психоактивных веществ отмечаются не непосредственно при интоксикации или отмене, но позже, иногда через несколько месяцев. В этом случае анамнез со слов пациента, данные объективного исследования и сведения со слов близких, а также некоторые особенности клиники позволяют предположить, что речь идет о последствиях злоупотребления. Это может быть изменение общих характеристик личности, поведения, привычек или фрагментарные психозы. Иногда трудно доказать, что данные расстройства обусловлены прошлой интоксикацией, так как возможны иные психические расстройства, возникающие у лица с отягощенным анамнезом. Для доказательства такой связи важно установить, является ли резидуальное расстройство усилением предыдущего состояния или оно возникает на фоне нормальной психики. У пациентов с наркотическим опытом иногда возникают реминисцентные эпизоды периода употребления наркотика, например: сновидения об инъекциях или ситуациях употребления, эйфории, которые возвращают воспоминания о прошлом. Типичны расстройства личности и поведения, которые часто ничем не отличаются от органических расстройств личности (F07.0), органических когнитивных расстройств или соответствуют общим критериям деменций.

Психические и поведенческие расстройства вследствие

употребления алкоголя (F10)

Этиология

В основе алкоголизма лежат биологические, социальные, психологические причины. Биологическими причинами является генетическая детерминация алкоголизма, связь алкоголизма с дефицитом серотонина и недостаточной способностью мозга к окислению альдегидов. Уровень алкогольдегидрогеназы значительно варьирует у разных этнических групп и явно выше, например, у славян по сравнению с палеоафриканской и тюркскими группами. Полагают также, что недостаток норадреналина и избыток дофамина могут способствовать алкогольным психозам. Вероятно, алкоголизм связан с гипотетическим алкогеном,

242 Глава 7. Частная психиатрия

Клинический пример патологического опьянения:

П ац и ен т К. (42 года), и звестн ы й хирург, на п р отяж ен и и п оч ти недели

заверш и лась ли ш ь к ч е т ы р е м ч асам у т р а . К оллега предлож ил, «чтобы

\ п а л а т ы П осле фиксации усн ул, со б ы ти я опьянения ам незировал.

Употребление с вредными последствиями В результате употребления алкоголя отмечается социальное снижение и

дезадаптация, чаще обнаруживаются симптомы соматических изменений со стороны печени, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, изменяется личность, интересы которой фиксируются на круге приема спиртного. Обыкновенно симптомы соматических расстройств маскируются приемом спиртного, но после прекращения употребления спиртного пациенты начинают на них жаловаться.

различны х секр етн ы х м е с т а х . Однако в беседе всячески э т о о т р и ц а е т , «на р а б о т е я всегда трезв». При более д е т а л ь н о й беседе признался, ч т о он и с п ы ты в а е т боли в грудной к ле т к е , о которы х не х о т е л сообщ ать, и боли и счезаю т после приема спиртного. На р ен тген огр ам м е обнаруж ена туб ер кулом а . После операции зависимость о т алкоголя исчезла.

Социальная дезадаптация и регресс обнаруживаются в тонких особенностях поведения. Например:

•пациент стремится к дистанцированию от прежних знакомых, которые не одобряют его привычку, особенно по отношению к коллегам по работе, понимая, что от него может «не так пахнуть»:

•перестает обращать внимание на чистоту своей одежды и тела:

•опережает прцем спиртного за столом во время праздника, выпивая до первого тоста и выпивает во время тоста;

•может в течение суток выпить разные типы спиртных напитков:

•реагирует даже на незначительный стресс стремлением выпить и «успокоиться»;

•объясняет употребление спиртного отсутствием перспектив, неудачами;

•утрачивает интерес к социальным отношениям и фиксируется на круге

лиц, с «которыми можно отлично посидеть». Синдром зависимости

Последовательное формирование психической и физической зависимости. Признаком возникновения физической зависимости является формирование синдрома отмены, который купируется следующей дозой алкоголя. Психическая зависимость заключается в том, что любое эмоциональное напряжение, связанное с незначительным воздействием, гасится спиртным. При этом повышенное и сниженное настроение являются достаточным поводом для выпивки. Возможны утрата контроля за количеством выпитого и эпизоды амнезии в период глубокого опьянения. Пациент обыкновенно отрицает наличие психической зависимости и

Алкогольный параноид может напоминать острое транзиторное психотическое расстройство, протекать на фоне абстиненции при психическом напряжении. В клинике - идеи преследования, отношения; типичны идеи ревности. В последнем случаи течение параноида хроническое.

При остром алкогольном галлюцинозе на фоне измененного сознания возникают истинные слуховые галлюцинации комментирующего содержания, императивные галлюцинации.

договаривается ночью р а с п у с т и т ь е м у швы и провести эксп ери м ен т по вживлению «какого-то организма». Э т и м намерениям п ротиводействовал

Амнестический синдром

Проявляется в структуре корсаковского психоза, энцефалопатии Вернике, печеночной энцефалопатии. Корсаковский психоз характеризуется фиксационной амнезией, ретро-антероградной амнезией, конфабуляциями и псевдореминесценциями, которые сочетаются с полинейропатией. Шаткость походки и полинейропатия могут предшествовать амнестическим нарушениям. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике развивается в результате дефицита тиамина. Возникают спутанность сознания, апатия и сонливость, которые переходят в сопор и кому, острая и подострая офтальмоплегия и неустойчивость походки. Возможно сочетание энцефалопатии Вернике и Корсаковского психоза (синдром ВерникеКорсакова). При печеночной энцефалопатии: нарушается чувствительность, наблюдаются тремор, гиперрефлексия, иногда судороги, дизартрия, хореоатетоз, атаксия и деменция с нарушениями памяти. Выраженность амнестических расстройств не всегда связана с алкогольным стажем и толерантностью, а часто - с гиповитаминозом, возрастом, дополнительной соматической патологией.

Резидуальное состояние и психотическое расстройство - с отставленным дебютом.

Алкогольные изменения личности включают эмоциональные нарушения, в том числе: аффективную неустойчивость, депрессию, лживость, эгоцентричность, чувство вины и беспокойство. С одной стороны, пациенты часто с готовностью откликаются на просьбы, но быстро о них забывают и погружаются в свой эгоцентрический мир, главной ценностью которого является выпивка. Это приводит к утрате доверия окружающих и лишению алкоголика социальной поддержки. Неприятности нарастают как снежный ком, если поведение вступает в противоречие с законом и пациент лишается семьи. Чувство раскаяния может быть глубоким и даже приводит пациентов к суицидальным мыслям и