Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1262 вуза, 4625 предмета.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:
5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психическая клиника.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
85.74 Mб
Скачать
☆
►Содержание►

7.4. Аффективные расстройства настроения

289

Мания с психотическими симптомами (F30.2)

Клиника

Выраженная мания с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичности, ценности. Возможны галлюцинаторные оклики, подтверждающие значимость личности, или «голоса», говорящие пациенту об эмоционально нейтральных вещах, или бред значения и преследования.

П ац и ен тк а

3.,

3 5

л е т .

П осле

окончания у н и в е р с и т е т а

р а б о т а л а

психологом

в клинике. З а м у ж е м

не бы ла. З а м е т и л а , ч т о

повысился

а п п е т и т , с т а л а

у д е л я т ь

вним ание своем у внеш нем у виду. Д л я

того,

ч то б ы вы сп аться,

д о с т а т о ч н о

было двух часов в день.

К ак

она

с ч и та ла , на нее с т а л и

о б р ащ ать внимание все муж чины , подмигивали

ей и с т а р а л и с ь б ы т ь к ней

как м ож но ближ е.

З ап оем ч и т а л а

эроти чески е ром аны .

П риш ла

к выводу, ч т о ее

предназначение -

з а н и м а т ь с я п олитической д е я тель н о с ть ю . П отр еб о вала записи своего интервью , в к о то р о м прочила себя на м е с т о ли д ер а дем ок р ати ч еской

п ар ти и .

П а ц и ен та м

на

р а б о т е

р а з д а в а л а

ли ст о в к и со

 

своей

ф отограф ией, о с т а в л я л а

их в сам ы х лю дны х м е с т а х . П оняла,

ч т о у

нее е с т ь

соперники, к ото р ы е

п о став и ли

перед

собой

задач у

сбора

к о м п р о м а та . Речь ускоренная,

экспансивная. Сообщ ила о т о м ,

ч т о в

парке н ам ер ен а у с т р о и т ь

собрание, к о то р о е в ы дви н ет ее на позицию

п р ези ден та . На

э т о м

собрании,

н есм отр я

на

свой

солидный

вес,

у с т р о и л а

стр и п ти з.

Будучи

до ставлен н ой

в милицию ,

 

п ела

револю ционны е

песни

и обвиняла

в л а с т и

в

коррупции,

сч и та я,

ч т о

т о л ь к о она м о ж е т все и зм ен и ть .

 

 

 

 

 

 

 

Диагностика

1.Эпизод отвечает критериям мании, но протекает с психотическими симптомами, соответствующими и производными от повышенного настроения.

2.Эпизод не отвечает критериям шизофрении или шизоаффективного расстройства.

3.Бред (величия, значения, эротический или персекуторного содержания) или галлюцинации.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности состоят в дифференциальной диагностике с шизоаффективными расстройствами, однако при этих расстройствах должны быть симптомы, характерные для шизофрении, а бредовые идеи при них в меньшей степени соответствуют настроению. Диагноз можно рассматривать как начальный для оценки шизоаффективного расстройства (первый эпизод).

Терапия

Терапия предполагает сочетанное применение карбоната лития и нейролептиков (трифтазин, галоперидол, тизерцин).

Биполярное аффективное расстройство (F31)

Клиника

Расстройство, квалифицируемое ранее как маниакально-депрессивный психоз. Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых настроение и уровень моторной активности значительно

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

290

Глава 7. Частная психиатрия

нарушены: от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности. Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности или в интермиссию (ремиссию). Приступы имеют тропность к сезонам, чаще весеннее и осеннее обострение, хотя возможны и индивидуальные ритмы. Продолжительность интермиссий от 6 месяцев до 2-3 лет. Продолжительность маниакальных состояний - от месяца до 4 месяцев, в течение динамики болезни продолжительность депрессий - от месяца до 6 месяцев. Рецидивы могут быть примерно одинаковой продолжительности, но могут удлиняться при укорочении ремиссий. Депрессии носят отчетливо эндогенный характер: суточные колебания настроения, элементы витальности. При отсутствии терапии приступы имеют тенденцию к спонтанному обрыву, хотя они и более затяжные.

По мере течения заболевания иногда наблюдается социальное снижение.

П ац и ен т В., 3 2 года, по сп ец и альн ости с т о м а т о л о г . Первый эпизод изменения настроен ия о т м е ч а л с я весной ч еты р е года назад. П ер естал х о д и ть на р а б о т у , и сп ы ты вал ч увство тоски, возникали суицидальны е м ы сли и идеи самообвинения^ о тк а зы в а лся о т еды. В зял о т п у с к за свой с ч е т и через две недели вы ш ел из состояния депрессии. На следующий год весной з а м е т и л противополож ное состояние. Много и п р одукти вн о

р а б о т а л , м а л о спал, повысилась энергия, и возникло м н ож ество планов, которы е успешно реали зовы вал На вы соте этого состояния тр е б о в ал у заведующего разреш и ть ем у «ночную работу» для проведения специальных

исследований, ссорился с сослуж ивцами, уж е у т р о м

приходил на р а б о т у

в н етр е зв о м состоянии .

При

а м б у л а т о р н о м

посещении

п си х и а тр а

о т к а з а л с я

о т лечен и я

и госпи тали зации .

М аниакальны й эпизод

п родолж ался две недели и п овто р и лся ровно через год.

 

Н а э т о т

р а з п а ц и е н т а

уговорили

п р и н и м а ть

п р е п а р а ты

л и т и я , и

состоян и е

стаби ли зи ровалось

на

п ротяж ен и и

года.

П оследний

депрессивный эпизод вновь происходит весной, но п р и о б р етае т затяж н ой х а р а к т е р . У в оль н яется с р а б о т ы , б ездеятелен . Тяж ело с т р а д а е т о т своей неполноценности. С ч и т а е т , ч т о все кончено. Ж а л у е т с я на чувство •к ам н я на груди», н е х в а т к у воздуха при вдохе, е с т ь не хоч ется, «еда п а д а е т в п устоту». На э т о м фоне н ач и н ает у п о т р е б л я ть алкоголь, но он то ль к о у гл у б л я е т состояние тоски. П росит у п р и я теля д а т ь ем у руж ье, «чтобы п оохоти ться», п ы т а е т с я соверш и ть суицидальную п оп ы тк у.

При о с м о т р е поза

подчинения, ск

ла дк а В е р а гу т а ,

печально в зды х ает,

держ ась за грудь.

С ч и т а е т , ч т о

л е ч и т ь его не

нужно, луч ш е д а т ь

спокойно у м е р е т ь . Р асск азы в ает о снах, в к ото р ы х в и д и т в подземны х коридорах м ертвецов. О т м е ч а е т , ч т о когда с м о т р и т на окружающ их, со зд а ется вп еч атлен и е, ч т о они уж е ум ер ли . В рем я т е ч е т м едлен н о б у д т о вечность. К вечеру состоян и е несколько у л у ч ш а е т с я .

Диагностика

Диагностика основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня моторной активности в нижеследующих клинических вариантах. При диагностике отмечают непосредственно наблюдаемый эпизод аффективного расстройства, например: гипоманиакальный, маниакальный без психотических расстройств или с психотическими расстройствами, умеренную или легкую депрессию, тяжелую депрессию с психозом или без него. Если расстройств не отмечается, указывается диагноз ремиссии, которая часто связана с профилактической терапией.

7.4. Аффективные расстройства настроения

291

Дифференциальная диагностика

Биполярное аффективное расстройство чаще дифференцируют с шизоаффективным расстройством. Шизоаффективное расстройство является преходящим эндогенным функциональным расстройством, которое также практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения сопровождают и протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении (F20). Эти симптомы не характерны для биполярного аффективного расстройства.

Терапия

Разделяется лечение депрессий, маний и профилактическая терапия приступов. Особенности терапии определяются глубиной аффективных нарушений и наличием других продуктивных симптомов. При депрессивных эпизодах используют чаще трициклические антидепрессанты, ЭСТ, лечение депривацией сна, растормаживание закисью азота. При маниакальных эпизодах - сочетания карбоната лития и нейролептиков. В качестве поддерживающей терапии - карбамазепин, вальпроат натрия или карбонат лития.

Депрессивный эпизод (F32)

Факторы риска

Факторами риска развития депрессии является возраст 20-40 лет, снижение социального класса, развод у мужчин, семейная история суицидов, утрата родственников после 11 лет, личностные качества с чертами тревожности, усердия и совестливости, стрессорные события, гомосексуальность, проблемы сексуального удовлетворения, послеродовой период, особенно у одиноких женщин. В патогенезе депрессий наряду с генетическими факторами, определяющими уровень нейротрансмиттерных систем, имеет значение культивирование в семье беспомощности в период стресса, составляющее основу депрессивного мышления, утрата социальных контактов.

Клиника

Клиника складывается из эмоциональных, когнитивных и соматических нарушений, в числе дополнительных симптомов также присутствуют вторичные идеи самообвинения, депрессивная деперсонализация и дереализация. Депрессия проявляется в снижении настроения, утрате интересов и удовольствия, снижении энергичности, а в результате - в повышенной утомляемости и снижении активности.

Депрессивный эпизод продолжается не менее 2-х недель.

Пациенты отмечают снижение способности к сосредоточению и вниманию, что субъективно воспринимается как затруднение запоминания и снижение успешности в обучении. Это особенно заметно в подростковом и юношеском возрасте, а также у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом. Физическая активность также снижена до заторможенности (вплоть до ступора), что может восприниматься как леность. У детей и подростков депрессии могут сопровождаться агрессивностью и конфликтностью, которые маскируют своеобразную ненависть к самому себе. Условно можно разделить все депрессивные состояния на синдромы с компонентом тревоги и без компонента тревоги.

Ритмика изменений настроения характеризуется типичным улучшением самочувствия к вечеру. Снижается самооценка и уверенность в себе, что выглядит как специфическая неофобия. Эти же ощущения дистанцируют пациента от окружающих и усиливают чувство его неполноценности. При длительном течении депрессии в возрасте после 50 лет это приводит к депривации и клинической картине, напоминающей деменцию. Возникают

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

292

Глава 7. Частная психиатрия

идеи виновности и самоуничижения, будущее видится в мрачных и пессимистических тонах. Все это приводит к возникновению идей и действий, связанных с аутоагрессией (самоповреждением, суицидом}. Нарушается ритм сна - бодрствования, наблюдается бессонница или отсутствие чувства сна, преобладают мрачные сновидения. По утрам пациент с трудом встает с постели. Снижается аппетит, иногда пациент предпочитает углеводную пищу белковой, аппетит может восстанавливаться в вечернее время. Меняется восприятие времени, которое кажется бесконечно долгим и тягостным. Пациент перестает обращать на себя внимание, у него могут быть многочисленные ипохондрические и сенестопатические переживания, появляется депрессивная деперсонализация с негативным представлением о собственном Я и теле. Депрессивная дереализация выражается в восприятии мира в холодных и серых тонах. Речь обыкновенно замедлена, с разговором о собственных проблемах и прошлом. Концентрация внимания затруднена, а формулировка идей замедлена.

При осмотре пациенты часто смотрят в окно или на источник света, жестикуляция - с ориентацией по направлению к собственному телу, прижатие рук к груди, при тревожной депрессии - к горлу, поза подчинения, в мимике - складка Верагута, опущенные углы рта. При тревоге - ускоренные жестовые манипуляции предметами. Голос низкий, тихий, с большими паузами между словами и низкой директивностью.

Эндогенный аффективный компонент выражается в присутствии ритмичности: симптоматика усиливается утром и компенсируется вечером, в наличии критики и субъективном ощущении тяжести своего состояния, связи тяжести с сезоном, позитивной реакции на трициклические антидепрессанты.

Соматический синдром представляет собой комплекс симптомов, косвенно указывающий на депрессивный эпизод. Для его обозначения используют пятый знак; однако присутствие этого синдрома не уточняется для тяжелого депрессивного эпизода, поскольку при этом варианте он всегда обнаруживается.

Для определения соматического синдрома должны быть представлены четыре из следующих симптомов.

1.Снижение интересов и/или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного, например: ранее приятный творческий труд теперь кажется бессмысленным.

2.Отсутствие реакции на события и/или деятельность, которые в норме ее вызывают, например: если ранее женщине доставляло огорчение то, что ее супруг позже возвращается с работы, то теперь ей это безразлично.

3.Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени; после такого пробуждения обычно пациент продолжает пребывать в постели.

4.Депрессия тяжелее по утрам, к вечеру состояние улучшается.

5.Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами): пациенты предпочитают одиночество или мечутся в беспокойстве, часто стонут.

6.Заметное снижение аппетита, иногда бывает избирательность в предпочтении пищевых продуктов с акцентом на сладкое и углеводную пищу.

7.Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце).

8.Заметное снижение либидо.

Тем не менее в традиционной диагностике к соматическому синдрому могут относиться многие симптомы, такие как: расширение зрачков, тахикардия, запоры, снижение тургора кожи и повышенная ломкость ногтей и волос, ускоренные инволютивные изменения (пациент кажется старше своих лет); а также соматоформные симптомы, такие как: психогенная одышка, синдром беспокойных ног, дерматологическая ипохондрия, кардиальный и

7.4. Аффективные расстройства настроения

293

псевдоревматический симптомы, психогенная дизурия, соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при депрессиях иногда вес не снижается, а повышается в связи с тягой к углеводам; либидо может также не снижаться, а повышаться, поскольку сексуальное удовлетворение снижает уровень тревоги. Среди других соматических симптомов характерны неопределенные головные боли, аменоррея и дисменоррея, боли в груди и особенно специфическое ощущение «камня, тяжести на груди».

Диагностика

Наиболее важными признаками являются:

•снижение способности к сосредоточению и вниманию;

•снижение самооценки и уверенности в себе;

•идеи виновности и самоуничижения;

•мрачное и пессимистическое видение будущего;

•идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду;

•нарушенный сон;

•сниженный аппетит.

Шкала Hamilton депрессии приведена в приложении.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать депрессию с начальными явлениями при болезни Альцгеймера. Депрессии действительно могут сопровождаться клиникой псевдодеменции, описанной Вернике. Кроме того, продолжительная депрессия может приводить к когнитивному дефициту в результате вторичной депривации. Псевдодементность при хронической депрессии обозначается как синдром Рипа Ван Винкля. Для разграничения имеют значение анамнестические сведения, данные объективных методов исследования. У депрессивных пациентов чаще присутствуют характерные суточные колебания настроения и относительная успешность в вечернее время, у них не столь грубо нарушено внимание. В мимике депрессивных пациентов отмечается складка Верагута, опущенные углы рта и нет характерного для болезни Альцгеймера растерянного изумления и редкого мигания. Не отмечается также жестовых стереотипий. При депрессии, как и при болезни Альцгеймера, отмечается прогрессивная инволюция, в том числе снижение тургора кожи, тусклые глаза, повышенная ломкость ногтей и волос; но указанные расстройства при мозговой атрофии чаще опережают психопатологические расстройства, а при депрессии они отмечаются при большой продолжительности сниженного настроения. Снижение веса при депрессиях сопровождается снижением аппетита, а при болезни Альцгеймера аппетит не только не снижается, но может и возрастать. Пациенты с депрессиями более отчетливо реагируют на антидепрессанты повышением активности, но при болезни Альцгеймера они могут увеличивать аспонтанность и астенизацию, создавая впечатление загруженности больных. Решающее значение все же имеют данные КТ, ЭЭГ и нейропсихологическое обследование.

Терапия

В лечении применяются антидепрессанты: моно-, би-, три- и тетрациклические, ингибиторы МАО, ингибиторы обратного захвата серотонина, L-триптофан, гормоны щитовидной железы, монолатеральная ЭСТ на недоминантное полушарие, депривация сна. К старым методам относится в/в лечение возрастающими эйфоризирующими дозами новокаина, ингаляции закисью азота. Применяется также фототерапия люминесцентными лампами, когнитивная психотерапия и групповая психотерапия.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Соседние файлы в папке Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.)
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности