Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1262 вуза, 4625 предмета.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:
5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психическая клиника.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
85.74 Mб
Скачать
☆
►Содержание►

9.3. Психотерапия

539

Показаниями для проведения психоанализа являются пограничные расстройства, болезни зависимости, расстройства личности и парафилии.

Противопоказаниями являются умственная отсталость, шизофрения, другие острые психозы, органические расстройства и эпилепсия. Продолжительность психоанализа может варьировать от нескольких месяцев до 2-3 лет. Из всех психотерапевтических методов психоанализ является наиболее трудоемким, но его эффекты наиболее устойчивы. Психоанализ не ограничивается медицинскими задачами и применяется для психологической коррекции, разработки успешной политической, экономической, социальной стратегии индивидуума и целых групп.

Поведенческая психотерапия

В основе поведенческой (бихевиоральной) терапии лежат идеи физиологии рефлексов. Согласно им, правильное или неправильное поведение обусловлено обучением, то есть направленным воздействием среды. Формирование правильного поведения означает выработку новых рефлекторных связей.

Современная бихевиоральная терапия имеет следующие особенности. Терапевт учит пациентов реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать, то есть терапия не пытается изменить эмоциональную суть отношений и намеренно игнорирует чувства личности. Бихевиоральная терапия занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой. По сути - это симптоматическая психотерапия. Главное в работе психотерапевта-бихевиориста это изменение поведения пациента. Регулятором этого изменения служит позитивный, а не негативный стимул. Это имеет принципиальное значение.

Личность в понимании психотерапевта-бихевиориста - сумма паттернов (реакций) поведения. Каждая поведенческая реакция основана на генетическом коде и предыдущем опыте. То есть гармоничную, здоровую личность характеризует максимально широкий набор поведенческих реакций, которыми человек отвечает на различные воздействия среды, проявляя наиболее успешную адаптацию.

Основными понятиями поведенческой терапии являются обусловливание и подкрепление.

Реактивное обусловливание - это рефлекторное поведение. Организм автоматически отвечает на стимул, например: зрачок всегда расширяется в темноте. И. П. Павлов открыл, что прямой стимул может быть обусловлен при условии, что эти раздражители много раз сочетались: слюна выделяется не на вид пищи, а на звонок. Условные рефлексы легко прививаются, но легко и исчезают. Оперантное обусловливание лежит в основе обучения. Поощряя или наказывая, можно получить определенный стереотип поведения. Оперантное обусловливание - это определенное устройство мира, в котором человек будет делать нечто, что повлияет на мир, а это, в свою очередь, повлияет на человека.

Подкрепление - это любой стимул, увеличивающий вероятность определенной (заранее запрограммированной) реакции. Подкрепление может быть как позитивным, так и негативным. Позитивные и негативные стимулы формируют и регулируют поведение. Основные позитивные подкрепления - деньги и пища, а боль, страх и голод - основные негативные подкрепления. В дальнейшем было показано, что у человека мощным стимулом подкрепления является и слово. Поэтому к базовым подкреплениям присоединяются, с одной стороны, власть, слава, а с другой - страх, унижение и т.д..

Согласно бихеовиоризму, большинство объяснений поведения носит фиктивный характер, то есть объясняется не истинными, а ложными причинами. Такой фикцией является, например, автономность от воздействий окружения,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

540 Глава 9. Лечение психическихрасстройств

которая на самом деле фабрикуется социальными институтами как особое поведение, возникающее под направленным воздействием стимулов. Фикциями являются понятия свободы, достоинства, творчества.

Чувство свободы - еще не есть свобода. Более того, репрессивные методы управления поведением возможны как раз в тех случаях, когда они усиливаются чувством свободы, другими словами, не контролируются и не ограничиваются. Человек, по аналогии с постгипнотическим поведением, выполняет «чужую программу действий», будучи уверен, что делает все осознанно и по собственной воле. «Достоинство» (репутация, мнение, похвала) является условной оценкой, подкрепляющей необходимое социальное поведение. «Творчество» - продукт генетической истории и среды, которое также существует как рефлекс, осуществление которого приносит удовлетворение, как «курице приносит удовлетворение снесенное яйцо».

Задачей бихевиоральной терапии является управление поведением с помощью изменения стимулов внешней среды. При этом сознание является «черным ящиком». Известно, какие стимулы на него воздействуют и что мы получаем на выходе, но не существенно, что происходит внутри «ящика». Системы рефлекторного поведения неосознанны и срабатывают автоматически, они развиваются под воздействием обучения в детстве, в конкретной культуре. Тестирование этой системы осуществляется на основе наблюдения поведения.

Основные методы бихевиоральной терапии являются вариациями следующих.

Систематическая десенсибилизация - метод, направленный на выработку связи между нежелательным симптомом и обычно позитивной, релаксирующей реакцией. В общем виде он выглядит так. Пациент рассказывает о своей тревоге или страхе. Затем его учат расслабляться. В этом состоянии он вновь рассказывает о своем симптоме. Повторяя несколько раз процедуру, можно добиться ассоциирования страха, тревоги с релаксацией, которая устраняет симптом. Иногда релаксация усиливается транквилизаторами. Страх может ранжироваться от слабого к сильному. Например, ребенок боится собаку; ранжирование происходит так: слабый страх - изображение собаки, сильный страх - реальная собака. В результате метода стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не с напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением.

Имплозивная терапия минует все эти этапы систематической десенсибилизации и сразу бросает человека в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашающей форме. Поместив пациента в наихудшие для него условия, терапевт вызывает у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги. Например, при страхе перед острыми предметами поведенческий терапевт М. Rossner просит пациента тупым ножом чистить помидоры.

Аверсивная терапия используется в случаях с антисоциальным поведением или при вредных для организма привычках (курение, алкоголизм, обжорство). Этот метод представляет собой сочетание неприятного, отвращающего (аверсивного) воздействия с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, больной получает удар электрическим током, когда подносит стакан с алкоголем ко рту. Чаще вкус и запах алкоголя ассоциируется с тошнотой, рвотой, неприятными ощущениями за грудиной.

Оперантные методы используются, главным образом, для выработки желательного поведения у детей, страдающих различными нарушениями или умственной отсталостью. В ряде клиник таким образом «перевоспитывают» больных шизофренией.

9.3. Психотерапия

541

Метод формирования поведения требует тщательного анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление, словесное поощрение), с помощью которого у него будет вырабатываться надлежащее поведение.

Метод накопления жетонов (жетонная экономика) используется, главным образом, в психиатрических заведениях. Поведение изменяют, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапевтом. Если пациент чистит зубы, убирает постель, он получает пластмассовый жетон, при их накоплении даются привилегии: сигареты, дополнительное питание.

Терапия с предъявлением модели. Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчезнуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта или кого-нибудь другого, с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Терапию такого рода используют при лечении фобий. Существует и поведенческое обучение, при котором задаются адекватные реакции и от пациента требуют их наиболее точного повторения.

Процедуры самоконтроля - оперантные методы, появившиеся совсем недавно. В отличие от жетонного метода, пациент будет сам вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее желаемой цели. Человек сам контролирует окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для желаемого поведения.

Рациональная психотерапия

Ее правильнее называть рассудочной, так как метод построен только на логике. В основе рациональной психотерапии лежит представление о психическом расстройстве как следствии неверного понимания пациентом причин и клинических проявлений болезненных состояний, вызванном недостатком информации или неверной ее оценкой. Основа терапевтического воздействия - разъяснение и логическая аргументация.

Этапы терапии:

1.Поиск логической ошибки в высказываниях и поведении пациента.

2.Обучение логическим решениям задач:

а) обучение, передача знаний, фактов, формулировка домашних

заданий (например, 5 заданий на решение бытовых задач); б) логическое задание, которое опирается на законы логики, причинно-

следственные связи, например: все люди (S) - дышат (Р) - я (N) - человек (S) - я (N) - дышу (Р).

Схема: все S есть Р,

N - S,

N - Р.

Подобная схема рационально может разбираться у пациентов с бронхиальной астмой или фобией.

3.Коррекция логических ошибок:

а)

постановка задач, сходных с ошибочным суждением пациента;

б)

затем пациент должен доказать тот или иной пункт в логических

 

рассуждениях, то есть пациент должен решиться сам отвечать.

 

Иногда, первоначально, можно опускаться на уровень суждения

 

пациента, временно соглашаться, но затем дать ему задание, после

 

выполнения которого он сам станет сомневаться и сам заявит о своей

 

ошибке.

4.Работа с аффективным мышлением.

5.Разбор механизмов заболевания.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

542

Глава 9. Лечение психических расстройств

Таким образом, стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию пациента трактовка характера, причин и прогноза заболевания, что способствует формированию у пациента адекватного отношения к своей болезни.

Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно или быть включенной в комплекс терапевтических мероприятий. Нередко рациональная терапия применяется уже при первой встрече врача и пациента, при обсуждении жалоб и внутренней картины болезни.

Гештальттерапия

Происходит от немецкого слова gestalt - образ, форма, стремящаяся к завершенности. Метод создан F. Peris (1917). Основным тезисом гештальттерапии является то, что психической деятельности свойственно стремление к целостности, завершенности. Это свойство психики наглядно иллюстрируется особенностями восприятия. Когда мы смотрим на квадрат и треугольник, мы видим их, а не просто несколько уголков: благодаря психической активности изображение достраивается до целого. По этой причине мы видим не сумму качеств, а именно целостные предметы.

Стремление психической деятельности к завершенности проявляется также в том, что неоконченное действие, невыполненное намерение оставляют след в виде напряжения в системе психики. Это напряжение стремится разрядиться (в реальном или символическом плане). Следствием сохраняющегося напряжения является, к примеру, эффект незавершенного действия, который состоит в том, что содержание неоконченного действия запоминается человеком лучше, чем содержание оконченного. По причине той же закономерности взрослый человек может вдруг купить себе игрушку, которую ему хотелось купить в детстве.

Отсутствие целостности, завершенности порождает напряжение, внутренний конфликт, невроз. Так, например, человек, потерявший кого-то из близких, часто испытывает чувство вины по отношению к умершему, подавленность или отчаяние от того, что ничего нельзя вернуть и исправить. Дело в том, что во взаимоотношениях близких людей всегда достаточно чего-то недосказанного, невыясненного, отложенного «на потом*. С точки зрения гештальт-теории все эти намерения, которые вдруг теряют возможность быть исполненными, играют весьма значительную (если не главную) роль в генезе депрессии и отчаяния.

Иногда гармония, устойчивость личности могут нарушаться из-за конфликта противоположных тенденций внутри нее. Противоположности всегда существуют в психической жизни человека: он может одновременно души не чаять в близком человеке и испытывать раздражение по поводу какихто его качеств; испытывать радость от того, что окончил институт, и огорчение от того, что кончилась пора студенчества. В случае гармоничного развития противоположности дополняют друг друга, наполняют эмоциональную жизнь оттенками. Когда же противоположные тенденции (чувства, намерения) начинают вести «баталии» внутри человека, он испытывает чувство вины, беспомощности, делается пассивным, подавленным, неспособным к принятию решения. Так, например, может выглядеть конфликт между желанием и чувством долга: молодой человек хочет жить отдельно от родителей, но не решается сказать им об этом. Внутренний голос долга как бы говорит: «Ты должен оставаться дома, ты знаешь, как родители в тебе нуждаются». Но тут же внутренний голос желания отвечает: «Но я хочу быть самостоятельным». И т.д.. Подобный внутренний диалог может продолжаться до бесконечности, решение не принимается, ситуация представляется безвыходной.

9.3. Психотерапия

543

Цель гештальт-терапии заключается в том, чтобы помочь клиенту осознать имеющийся конфликт или тенденцию и восстановить утраченную целостность, завершенность. Гештальт-терапия может быть индивидуальной или групповой. Чаще всего используются методы, заимствованные из психодрамы (жизненные ситуации, имеющие личностный смысл для участников, моделируются театрализованными методами; в качестве «актеров» выступают сами клиенты). Конфликт выводится во внешний план и тем самым берется под контроль сознание; ситуация незавершенности может быть отыграна в символическом плане.

Показаниями для терапии являются болезни зависимости, пограничные расстройства, противопоказаниями - острые психозы, шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость. Гештальт-терапия также применяется у психически здоровых лиц при решении задач психологической адаптации и социальной успешности.

Трансактный (трансакционный) анализ

В основе представлений трансактного анализа лежит упрощенная модель сознания, разработанная в психоанализе.

Эта модель утверждает, что в каждом человеке есть частица от ребенка, каким он был, от его родителей и нечто от взрослого человека, каким он сейчас является. Все наши взаимодействия (трансакции) с другими людьми проникнуты той или иной из этих ролей.

1.Подобно ребенку, мы иногда слишком импульсивно реагируем на события и выклянчиваем что-нибудь или хитрим, чтобы добиться этой цели.

2.Подобно родителям, мы порой относимся к другим людям, как к детям, наставляя или порицая их.

3.Подобно истинно взрослым людям, мы стараемся не терять чувства реальности, здравого смысла и логики перед лицом жизненных невзгод.

Цель этого терапевтического подхода состоит в том, чтобы человек лучше осознал свое поведение и в результате перестал бы играть неосознаваемую роль родителя или ребенка. Метод должен применяться только специалистами в связи с опасностью диссоциации личности.

Показаниями являются пограничные расстройства, противопоказаниями - шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость, а также острые психозы.

Аутогенная тренировка

Метод психотерапии, направленный на обучение пациента самостоятельному управлению своими эмоциями и психофизическим состоянием, явившийся синтезом методов самовнушения, системы йоги, гипноза, методов активной регуляции мышечного тонуса и рациональной психотерапии.

Одним из вариантов аутогенной тренировки является предлагаемая методика релаксации.

1.Условия:

а)

спокойная обстановка,

б)

удобное положение,

в)

мантра (слово, сочетание звуков, фраза),

г)

безучастность к окружающему.

2.Последовательность действий:

а)

сядьте удобно, в тихой спокойной обстановке;

б)

закройте глаза;

в)

расслабьте мышцы - в восходящем порядке от ног к голове;

г)

дышите носом, сосредоточьтесь на своем дыхании, на выдохе тихо

 

произносите мантру (например "ОУМ");

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

544

Глава 9. Лечение психическихрасстройств

д)

продолжайте в течение 20 минут; чтобы следить за временем,

 

периодически открывайте глаза, но будильником не пользуйтесь;

е)

закончив упражнение, несколько минут посидите спокойно, сначала с

 

закрытыми глазами;

ж)

цель упражнения - полное спокойствие и безучастность; добиться

 

полного расслабления удается не всегда: в голову могут приходить

 

отвлекающие мысли; не обращайте на них внимания, полностью

 

сосредоточьтесь на дыхании;

з)

повторяйте упражнение дважды в день после еды (спустя 2 часа и более).

Область применения метода очень широка; противопоказаниями являются острые психозы.

Психодрама

Метод групповой психотерапии, при котором человеку предлагается роль героя в игре, содержание которой сосредоточено на его проблемах. Одним участникам сеанса предлагается роль персонажей его реальной жизни, а другим - роль наблюдателей за событиями, которые соотносят происходящее на сцене со своими собственными затруднениями.

Цель психодрамы состоит в том, чтобы раскрыть пациенту его самые глубинные эмоции в гораздо более яркой и действенной форме, чем это позволяют сделать другие методы, основанные на простом словесном описании переживаний.

Социальная терапия

Подход, цель которого состоит в том, чтобы дать пациенту возможность не только лучше понять самого себя, но и наладить гармонические отношения с другими (родственниками, коллегами). Социальная терапия проводится как структурированное общение в группах роста и в форме семейной психотерапии.

Нейролингвистическое программирование

Метод, основанный на исследованиях в области психологии поведения и психологии намерений.

Основные принципы:

1.позитивность намерений;

2.«нет неудач и нет поражений - есть результат»;

3.все, что нужно для изменений, есть в человеке;

4.доверие к собственному бессознательному (для пациента и терапевта);

5.«экологичность работы» - безвредность, то есть возможность всегда вернуться к прежнему состоянию.

Первый вопрос: «А для чего вам это надо? Что вы будете потом делать?».

Этапы:

1.Присоединение (раппорт)

Расстояние между собеседником 40-120 см, без преграды, рядом, под углом 45 градусов.

А) Невербальное присоединение: имитация позы, жеста, движений, мимики, но без кривляния; через частоту дыхания (или непрямое - в ритм дыхания постукивать рукой, ногой).

Б) Вербально, лингвистически - через системы взглядов и суждений, индивидуальность словаря.

Проверка: изменяем что-либо и, если пациент так же меняет, значит, есть контакт - присоединение.

9.3. Психотерапия

545

2.Сбор информации.

Существует репрезентативная система - та, через которую информация воспринимается четче, лучше. Их три, но у каждого какая-то система преобладает.

 

Исходя из этого, люди делятся:

а)

Визуалисты. Они говорят: «Я вижу проблему...сегодня яркий день», голос

 

высокий и громкий; думая о проблеме, они смотрят вверх, затем - вниз.

б)

Кинестетики. Это те, кто чувствует, ощущает, говорят «день теплый». Голос

 

тихий, тембр низкий. Они любят «вкусное», одеваются так, чтобы «не

 

мешало». Индивидуальное расстояние - небольшое. При обдумывании чего-

 

либо их взгляд направлен вниз.

в)

Аудиалисты. Они много говорят. Голос средний, монотонный, несколько

 

«компьютерный». Выбирают расстояние при беседе так, чтобы хорошо

 

слышать. При беседе, обдумывании смотрят прямо.

Просим их расшифровывать термины, ощущения, образы. Изучаем голос, движения глаз, мимику, позу.

3.Метамоделирование и моделирование поведения. Непрямая, косвенная психотерапия. Компоненты:

а)

Процесс подачи лечебной информации скрыт, незаметен.

 

 

•

Связывание с каким-либо фактором, процедурой,

предметом

 

 

(как плацебо).

 

 

•

Действие отсрочено от времени терапевтического

воздействия

 

 

(«Внушение входит с черного входа, минуя сторожей, критику,

 

 

сознание»).

 

б)

Выработка условно-рефлекторной связи.

 

в)

Внушение наяву.

 

г)

Установка (set) (способность мозга реагировать определенным образом

 

на что-либо).

 

д)

Мотивация.

 

Плацебо-терапия

Метод, основанный на опосредованном внушении; девизом является: «...то, что понравится, будет приятным».

Этапы:

1.Ожидание назначения лечения.

2.Формирование установки: подача информации через третье лицо об особом лекарстве или методе лечения.

3.Внушение в процессе выполнения манипуляции:

а)

через эффект от реального действия процедуры (например, ванна с

 

двуокисью углерода, разумеется, дает эффект, но затем ... дает

 

эффект и просто вода).

б)

от симптома (например, «таблетка вызывает ослабление головной боли

 

за счет мышечного расслабления»).

4.Процедура повтора.

Эмоционально-стрессорная терапия и принципы «кодировки»

Методы, основанные на внушаемости с направленной аверсией. Применяются для терапии заболеваний зависимости, чаще алкогольной; с успехом применяются при терапии ожирения. Наиболее популярными модификациями являются методики А. Р. Довженко.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Соседние файлы в папке Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.)
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности