Делирий при эпилепсии (F05)

Клиника

Делирий при эпилепсии может развиться на фоне деменции или без нее. Относится к острым психотическим проявлениям, хотяпод делирием при эпилепсии понимается острое состояние спутанности, острый психоорганический синдром и острая органическая реакция. Нередко развитию делирия предшествует дипсомания, при этом алкогольные эксцессы нередко являются неожиданностью даже для родственников, поскольку в иное время пациенты имели репутацию трезвенников, людей расчетливых и скупых.

Делириозные расстройства при эпилепсии протекают с большой остротой. Они, как правило, обусловлены дополнительной алкогольной или иной интоксикацией, тяжелой инфекцией. Делириозное помрачение сознания имеет место от нескольких часов до двух - трех суток; измененное сознание может колебаться от оглушения сознания до комы. Характерны дезориентировка в месте и времени, речедвигательное возбуждение, сценоподобные галлюцинации, иллюзорные расстройства, нарушения мышления и понимания с или без преходящего бреда, но, как правило, с некоторой инкогерентностью. Вокруг видятся разрушающиеся и падающие стены, сцены убийств, нападающие животные. Обстановка в целом кажется враждебной, незнакомой. Пациенты испытывают страх, активно «участвуют» в переживаемых событиях, обороняются или нападают.

По окончании психоза на короткое время у пациентов сохраняются фрагментарные воспоминания о его содержании, затем наступает полная амнезия. Пациенты подлежат немедленной госпитализации.

Дифференциальный диагноз

Делирий при эпилепсии должен быть отграничен от других органических синдромов при деменциях и острых психотических расстройствах. Необходимо с осторожностью подходить к дифференцированию с кататоническими расстройствами с повышенной психомоторной активностью. В дополнение к анамнезу необходимо проведение ЭЭГ.

Прогноз

Во многом зависит от степени личностных изменений и интеллектуальных расстройств.

Терапия

Наряду с антиконвульсантами проводится специфическая для делирия терапия. Препараты первой очереди выбора - транквилизаторы и нейролептики: галоперидол, хлорпротиксен, тизерцин, второй - аминазин.

Психозы при эпилепсии с преобладанием кататонических расстройств (F06.1)

Распространенность

Психозы с преимущественно кататоническими расстройствами составляют до 25 % всех психозов при эпилепсии, при этом 2/3 протекают с нарушением сознания.

Клиника

Острые (транзиторные) психозы развиваются внезапно и так же внезапно заканчиваются. Психотическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней с преобладанием кататонических расстройств со сниженной

(ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, люцидных кататонических расстройств, кататонии с онейроидом, сумеречных расстройств сознания.

При транзиторных люцидных кататонических расстройствах проявления растерянности, заторможенности и пассивности у пациентов сочетаются с отрывочными идеями отношения и преследования. Напротив, при многоречивости и манерности характерны фамильярность и заносчивость по отношению к окружающим, беспечность, легкость суждений.

Транзиторные кататонические психозы с расстройствами сознания имеют большее многообразие клинических проявлений. Часто развиваются сумеречные расстройства сознания с полной или частичной утратой ориентировки, резко выраженным активным негативизмом, психомоторным возбуждением, автоматизированными действиями, агрессивностью. Пациенты беспокойны, возбудимы, убегают из дома, но молча сопротивляются попыткам удержать их. В других случаях приплясывают, смеются, в речи выявляются обилие вербигераций, проявления эхолалии. Нередко пациенты высказывают отрывочные идеи отношения, ревности, преследования, ущерба, инсценировки. Появляются ложные узнавания. Чувство напряженности, тревоги, подозрительности сменяется паникой, психомоторным возбуждением. Опасность представляют возможные акты насилия, жестокости, агрессии или аутоагрессии (обычно суицидальные поступки).

Нарушение сознания у ряда пациентов можно характеризовать как обнубиляцию. В этак случаях сохраняется частичная ориентировка в окружающем. Пациенты выглядят отрешенными, малоподвижными, с известной критикой оценивают свое состояние, отвечают на вопросы, хотя ответы нередко носят формальный характер.

В случаях развития онейроида сохраняются воспоминания о кошмарных сновидениях, полете в космос, пребывании в раю или аду, поездке в зону с отравляющими газами и т.д. В отличие от онейроида при шизофрении кататонические расстройства могут отсутствовать или быть рудиментарными, онейроид возникает внезапно, имеет обычно религиозное содержание.

Подострые кататоно-бредовые приступы отличаются полиморфизмом симптоматики, протекающей в течение нескольких недель с резко выраженным возбуждением, маловыразительной напряженной мимикой, неадекватной жестикуляцией, эхолалией, импульсивными поступками. В отдельных случаях пациенты склонны к бродяжничеству. Бредовая обусловленность поведения пациентов чаще раскрывается по миновании психоза. Характерна двуфазность течения, выражающаяся в чередовании состояний возбуждения и ступора. Расстройства влечений выражаются в прожорливости или в отказе от еды.

Хронические психозы с кататоническими расстройствами наступают через 10-30 лет после начала заболевания и протекают чаще всего в сочетании с аффективно-бредовыми включениями, субступорозными состояниями с явлениями мутизма, двигательными стереотипиями, дурашливостью и негативистическими реакциями. Эти расстройства по мере формирования признаков деменции постепенно редуцируются, а на стадии сформировавшейся деменции нивелируются. У пациентов усиливается склонность к стереотипиям, появляются «машинообразные» формы поведения, монотонная ригидность. В ряде случаев при раннем начале эпилептического процесса выявлялись признаки так называемого олигофренического типа дефекта.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Возникающие при затяжных формах эпизодические обманы восприятия имеют определенную проекцию в пространстве, остаются актуальными для пациентов после их прекращения и нередко являются причиной сутяжного поведения. К обманам восприятия пациенты относятся как к особой жизни, идущей параллельно реальной и не мешающей им в их привычной деятельности. Одни оценивают эту жизнь как «порчу», которую они просят лечить гипнозом или «черной магией», другие начинают лечить сами, становясь «экстрасенсами».

Конфабуляторная парафрения длится шесть и более месяцев и проявляется идеями высокого происхождения, величия, красоты, могущества, выражающимися в «земных» формах. Особая театральность их поведения окрашена фабулой бреда. Последняя перекликается с содержанием прочитанного или увиденного ранее. В рассказах пациентов действительные события сочетаются с воображаемыми. Парафренные идеи сохраняются при смене маниакальных расстройств субдепрессивными.

Хронические психозы с паранойяльными расстройствами протекают с бредом обыденного содержания различной фабулы. Бредовые идеи связаны с конкретными лицами. Поведение пациентов характеризуется внешне спокойными и целенаправленными действиями по реализации своих идей. Характерна сутяжная деятельность пациентов, к рассмотрению своих заявлений они привлекают многие организации. Их письма отличаются стереотипностью выражений, однообразием описаний и оценок действий «врагов». В ожидании предполагаемого отказа на должностных лиц, которым адресовано письмо, готовится проект жалобы в вышестоящие инстанции. В отличие от больных шизофренией данные пациенты крайне откровенны, открыто высказывают свои подозрения, обстоятельно и подробно излагают свою бредовую фабулу.

При хронических галлюцинаторно-параноидных психозах клиническая картина очень напоминает параноидную шизофрению, что в МКБ 10 и обозначено как шизофреноподобный психоз при эпилепсии. Почти все пациенты с шизофреноподобным психозом страдают височной формой эпилепсии с левоили двусторонним поражением височной доли. Психозы развиваются через много лет после начала эпилепсии. Клинической особенностью является сохранение нормальных эмоциональных реакций или незначительная выраженность аффекта, а также прогрессирование психоза в сторону более «органической природы» расстройств. Имеют место разнообразные галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания, но они более визуализированы, чем при шизофрении. Пациенты видят преследователей, ощущают «действие лучей» и неприятные запахи. Обманы восприятия переплетаются с адекватным восприятием реальности. При сохранении в дальнейшем подробных воспоминаний о своих переживаниях на период психоза нет достаточных данных для констатации признаков помрачения сознания.

Альтернативные психозы при эпилепсии также могут напоминать параноидную шизофрению с галлюцинациями или без них, однако продолжительность этих состояний очень кратковременна. Нередко отмечаются приступы ярости и агрессии. На ЭЭГ при этих психозах судорожная готовность либо угасает, либо сглаживается. Как правило, пациенты с насильственной нормализацией ЭЭГ имеют височную форму эпилепсии.

Дифференциальная диагностика

Имеет значение свойственные больным эпилепсией изменения в когнитивной, эмоциональной сферах и личности в целом. Учитывая, что диагностика шизофреноподобных состояний может зависеть от выявления других неврологических повреждений, каждый пациент с клинической картиной, предполагающей шизофрению, должен проходить тщательное неврологическое обследование и ЭЭГ-контроль.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

недомогания, вялости, головных болей, расстройств сна. С увеличением продолжительности психоза последние уступают место сенестопатиям: болит мозг, отнимается кончик языка, пустота в голове, пульсация в ушных перепонках, невесомость. В целом бредовые переживания отличаются монотонностью, отсутствием тревожной ажитации.

В случаях транзиторных маний ощущение «полного здоровья», «прилива сил» сочетается с утратой критики к болезни в целом. Пациенты прерывают противоэпилептическое лечение. Наряду с маниакально-экстатическими состояниями наблюдаются бездеятельные мании и мании со стремлением к деятельности. Увлеченность какими-либо занятиями достигает такой степени, что пациенты посвящают им все свое время, подолгу не могут уснуть, пробуждаются с новыми планами. Чувство восторга, удовольствия по поводу действительного или мнимого успеха часто сопровождается речедвигательным возбуждением, несдержанностью, пренебрежением к интересам окружающих, склонностью к самовосхвалению.

Подострые аффективные приступы протекают в виде гипоманий продолжительностью в несколько месяцев. В гипоманиакальном статусе пациенты продуктивны в своей деятельности. Оптимистическая оценка окружающего, многоречивость сочетаются с наклонностью к неуместным шуткам.

Маниакально-бредовый вариант характеризуется хорошим самочувствием, высокой самооценкой, склонностью к самолюбованию, подчеркиванию своих волевых качеств, «способности добиться всего».

Приступы с двуфазными циркулярными аффективными и паранойяльными расстройствами не приводят к нарушению трудовой адаптации пациентов. Депрессии с гиподинамией или аффектом тревоги вскоре сменяются субманиакальными состояниями, ипохондрические переживания - хорошим самочувствием. Бредовые идеи носят нестойкий характер.

Дифференциальная диагностика

При депрессии проводится с формирующейся деменцией, особенно при нарушениях памяти, замедлении мышления и аспонтанности.

Прогноз

Зависит от остроты психоза, типа течения и формы эпилепсии, этиологии и адекватности противоэпилептической терапии. Наибольшую опасность представляют возможные акты насилия, агрессии или, чаще, аутоагрессии (обычно - суицидальные поступки). Частота самоубийств среди больных эпилепсией в четыре раза выше, чем в общей популяции, а намеренное самоповреждение встречается в шесть раз чаще, чем среди населения в целом.

Терапия

Перед началом применения антидепрессантов или нейролептиков необходимо выяснить, существует ли связь психотического расстройства с противоэпилептическими препаратами или с приступами. При депрессиях препараты первого выбора - амитриптилин, мелипрамин, флуокситины, второго - эглонил, ингибиторы МАО, азафен. При депрессии с дисфориями - галоперидол, хлорпротиксен. Предпочтительный антиконвульсант - карбамазепин. При мании препараты первого выбора - галоперидол, аминазин, соли лития, второго - аминазин, транквилизаторы. Предпочтительные антиконвульсанты - вальпроаты, клобазам.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/