516 Глава 9. Лечение психических расстройств

Триазодам (Halcion) обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической системы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследствие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быстрой абсорбцией и коротким периодом полувыведения - 2-3 часа. Метаболиты не активны. Потенциирует действие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов.

Показан больным с инсомнией и при расстройствах засыпания. Не нарушает быстроты моторных и психических реакций на следующий день.

Макролиды и эритромицин повышают его содержание в крови за счет подавления метаболизма. При приеме больших доз может наблюдаться выраженная тревога, параноидные симптомы, обострение слухового восприятия, нарушения вкуса и обоняния, парестезии.

Рекомендуемая доза - 0,25 мг перед сном.

Мидазолам (dormicum) - быстро действующий и быстро выводящийся гипнотик. Обладает противосудорожным, миорелаксирующим и анксиолитическим эффектом. Аккумуляции не наблюдается. Укорачивает фазу засыпания и увеличивает время сна без изменения фаз сна.

Показания: нарушения сна, особенно расстройства засыпания и ранние пробуждения.

Противопоказания относительны. Средние дозы - 7,5-15мг.

Эстазолам преимущественно подавляет активность лимбической системы и подкорковых отделов головного мозга, потенцирует действие ГАМК, вторично блокирует корковую активность и корково-лимбические связи, что обеспечивает выраженный снотворный эффект.

Обладает длительным периодом полувыведения - 15-18 часов.

Показания: непродолжительное курсовое лечение бессонницы с трудностью засыпания, частыми ночными и утренними пробуждениями.

Средняя доза - 1-2 мг/сут. Никотин увеличивает метаболизм и выведение препарата.

Квазепам (cvazepam) - мощный гипнотик центрального действия, воздействует на лимбические и таламические отделы ЦНС, связываясь с рецепторами, ответственными за процессы сна. Относительно быстро всасывается (до 2 часов), период полувыведения вместе с метаболитами - 36-39 часов. Другие метаболиты выводятся до 73 часов, а у больных пожилого возраста период выведения увеличивается в 2 раза.

Показания - как и выше. Как и предыдущий препарат, потенцирует действие алкоголя, бензодиазепинов, опиоидов, аналгетиков с угнетением ЦНС.

Средние дозы 7,5-15мг.

Новые небензодиазепиновые препараты

Зодпидем (ambien) - небензодиазепиновый препарат 4 поколения класса имидазопиридинов. Не вызывает мышечную релаксацию, не обладает анксиолитическим и противосудорожным действием, быстро всасывается за 2,2 часа и связывается с белками плазмы. Препарат короткого периода полувыведения - 2-3 часа. Мало влияет на архитектонику сна. Метаболиты неактивны. Не вызывает усиления сонливости в дневное время, не вызывает возобновления бессонницы. Эффективен при приеме до 6 месяцев.

Побочные эффекты: может нарушать познавательные функции; наблюдались невыраженные признаки синдрома отмены.

Зопикдон (imovan, ivadal) - представитель нового класса химических соединений циклопирролонов. В отличие от бензодиазепинов связывается только

Антидепрессанты

Задачи терапии антидепрессантами:

1.купирование (редуцирование) симптомов депрессивного расстройства,

2.восстановление психосоциального тонуса и коммуникаций - «улучшение качества социального функционирования»,

3.минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение,

4.профилактическое лечение.

Антидепрессивные препараты были открыты случайно (ИМАО и ТЦА).

Первым препаратом, который создавался целенаправленно, был имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при клинических исследованиях оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики. Ипрониазид разрабатывался как противотуберкулезный препарат, но его побочный эффект в виде эйфории заставил Gerge Crane провести его клинические исследования при депрессивных состояниях. В течение последнего десятилетия процесс разработки новых антидепрессивных препаратов не зависит от случайных открытий. В настоящее время он основан на выборе активных нейромолекулярных комплексов в ЦНС с последующей разработкой селективно действующих на эти комплексы веществ по типу комплекс-мишень. Выбор мишеней основан на знаниях или гипотетических предположениях о патофизиологических механизмах развития аффективных расстройств.

Теории аффективных расстройств:

1.Нейромедиаторная, по принципу: нейромедиатор - рецептор.

а) Катехоламиновая теория связана с нарушением обмена

норадреналина.

б) Индоламиновая теория связана с нарушением обмена серотонина.

в) Теория нарушения активности норадреналина и серотонина в синаптической щели и/или снижения чувствительности рецепторов к нейромедиаторам.

2.Теория роли других нейротрансмиттерных систем. Определенную роль в развитии депрессии играют гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), дофамин

иэндогенные опиоиды.

3.Теории взаимодействия нейротрансмиттерных систем:

4.Теория нарушения функции клеточной мембраны и катионов. Объясняет нарушения захвата нейромедиаторов нарушенным обменом катионов мембраны.

5.Теория биологических ритмов.

6.Нейроэндокринная теория. Основана на роли гормонов щитовидной железы, гипофиза, половых гормонов, или нарушений на уровне гипоталамус - гипофиз - надпочечники.

7.Иммунологическая теория.

8.Генетическая теория. Наследуется слабость генов и подверженность стрессогенным влияниям. Эндогенные аффективные расстройства генетически детерминированы.

Нельзя отдать преимущество ни одной из гипотез, так как они взаимосвязаны. Нейротрансмиттерные системы взаимодействуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими функциями, которые могут нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могут быть генетические факторы.

Выбор антидепрессанта должен производиться с учетом следующих факторов:

1.предпочтительность монотерапии,

2.безопасность и переносимость, влияние побочных действий на образ жизни,

3.спектр действия препарата,

4.удобство применения и учет оптимальной для пациента дозы,

5.уверенность в целесообразности назначений,

6.стоимость препарата,

7.наличие сопутствующей симптоматики психотического уровня и суицидальной

активности,

8.пол, возраст, соматическая патология, предпочтения пациента,

9.предыдущий негативный или позитивный опыт лечения пациента антидепрессантами,

10.опыт работы врача с различными антидепрессантами.

При первичном выборе препарата полезно учитывать положительный опыт лечения препаратами выбранной группы родственников пациента.

При преобладании бессонницы и ажитации рекомендуются препараты с седативным действием.

Больным пожилого возраста и с сопутствующей соматической патологией показаны антидепрессанты без антихолинэстеразного эффекта.

Показания для назначения антидепрессантов:

1.Аффективные - депрессивные, биполярные, дистимические расстройства.

2.Смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичные, сезонные депрессии.

3.Другие эмоциональные расстройства:

•деменция при болезни Альцгеймера с сопутствующей депрессивной симптоматикой,

•сосудистые деменции с депрессивными симптомами,

•предменструальный синдром с дисфориями,

•послеродовые эмоциональные расстройства,

•расстройство адаптации с депрессивными симптомами,

•реакции на утрату.

4.Неаффективные и соматические расстройства:

•расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апное, нарколепсия, функциональный энурез),

•тревожно-фобические расстройства (фобические, панические, обсессивно-конмпульсивные расстройства, генерализованное тревожное расстройство, постравматическое стрессовое расстройство),

•расстройства приема пищи (булемия, анорексия),

•расстройства с дефицитом внимания и нарушением поведения,

•некоторые сексуальные расстройства,

•расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, кокаином,

•болевые синдромы (головные боли напряжения, боли в костях, болевой синдром при метастазах, хронический болевой синдром),

•желудочно-кишечные расстройства (синдром недостаточной абсорбции, синдром раздраженного кишечника),

•расстройства урогенитальной сферы,

•расстройства сердечно-сосудистой системы и аритмии,

•умеренная иммунная дисфункция,

•некоторые дерматологические заболевания,

•субклинический гипотиреоидизм,

•нераспознанные злокачественные новообразования.

5.В суицидологии.

522 Глава 9. Лечение психических расстройств

заторможенностью, тревогой. Оказывает специфический эффект при обсессивнокомпульсивном и хроническом болевом синдромах. Преимущество - более быстрое терапевтическое действие на депрессию по сравнению с другими ТЦА.

Доза повышается постепенно в течение 10 дней с 10-30 мг до 50-75мг. Максимальная доза - 250 мг/сут.

Имнпрамин (мелипрамин, имизин, imipraminum, imavate, deprenil, melipramin, antipress, tofranll) - основной представитель ТЦА. Одновременно неизбирательно блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов и приводит к их накоплению в синаптической щели, усилению их физиологической активности. Выражен тимоаналептический эффект со стимулирующим действием, обладает холинергической активностью.

Применяют при депрессивных состояниях различной этиологии с моторной и идеаторной заторможенностью, вялостью. Препарат способствует уменьшению тоски, появлению бодрости, повышению психического и общего тонуса. Эффективен при хроническом болевом синдроме и ночном энурезе (начиная с 5-го года жизни).

Помимо общих для ТЦА побочных эффектов могут наблюдаться расстройства сна, усиление страха, беспокойство и возбуждение, возможна активация психотических симптомов и агрессивности при эндогенных психических расстройствах. Способствует инверсии фазы при биполярных расстройствах.

Назначают с дозы 0,075-0,1 г/сут. с ежедневным повышением на 0,025г. Средняя доза - 0,2-0,3 г/сут.

2.Гетероциклические антидепрессанты

Тразадон (trazon, azon, desyrel, trialodin, tritiko) относится к атипичным препаратам, обладает выраженным антидепрессивным эффектом с седативным компонентом без антихолинергического действия. Может использоваться в качестве снотворного средства. У пожилых людей иногда вызывает явления ажитации и агрессивности. Прекрасно переносится, относительно безопасен при передозировках.

Побочные эффекты редки - в виде желудочковой аритмии, приапизма, постуральной гипотензии.

Терапевтический диапазон - 200-600мг/сут.

Миансерин (леривон, lerivon) обладает выраженной способностью блокировать альфа-2-адренорецепторы и при длительном применении вторично увеличивать высвобождение норадреналина. Профиль активности состоит из тимоаналептического и седативного эффектов. По силе действия относится к «малым» антидепрессантам, что позволяет применять его в общемедицинской практике. Редуцирует тревогу, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна. По способности купировать тревогу и нарушения сна конкурирует с транквилизаторами, но в отличие от последних не вызывает привыкания и зависимости.

Терапевтическое действие имеет 4 составляющих, которые развиваются постепенно. В первые дни приема проявляется седативное действие, в течение первой недели развивается противотревожное действие. Антидепрессивный и антиагрессивный (антисуицидальный) эффект проявляется на 2-3 неделе приема препарата. Не обладает кардиотоксичностью и холинолитическим действием. Выражено вегетостабилизирующее действие.

Показан для терапии климактерического синдрома, вегетативных кризов, головных болей напряжения, синдрома хронических болей, профилактики мигрени. Приемлем для лиц пожилого возраста.

Назначается с 15мг/сут. с ежедневным повышением дозы. Терапевтический диапазон 30-60 мг на однократный прием в вечернее время.

4 . Норадренергические и специфические серотоиинэргические антидепрессанты (НаССА)

Миртазапин (ремерон, mirtazapine, гешегоп) подобно классическим антидепрессантам обладает двойным сочетанным воздействием на норадренергическую и серотонинэргическую трансмиссию со слабым влиянием на холинэргическую систему и альфа-1-адренорецепторы (это лежит в основе его хорошей переносимости). Ремерон является первым антидепрессантом с новым механизмом действия: норадренергическим и специфическим серотонинэргическим (NaSSA). Усиление серотонинэргической нейротрансмиссиии достигается рецепторно-специфическим действием препарата - стимуляцией 5- НТ1-рецепторов и специфической блокадой 5-НТ2- и 5-НТЗ-рецепторов. Не вызывает дополнительного высвобождения норадреналина. Обладает выраженным тимоаналептическим действием с седативным компонентом без антихолинэстеразных эффектов. Безопасен при передозировках.

Показания к применению: депрессивные, биполярные расстройства разной степени выраженности; хронические расстройства настроения; соматоформные расстройства; нарушения сна. Применим при сопутствующей соматической патологии и в пожилом возрасте.

Побочные эффекты: седация в дневное время, повышение аппетита и веса тела, преходящая нейтропения, повышение печеночных трансаминаз в первые недели приема.

Терапевтический диапазон - 15-60 мг/сут. на однократный прием в вечернее время.

5.Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Главная характеристика ИМАО - выраженный стимулирующий эффект. В этом отношении они представляют собой переходную группу между тимоаналептиками и психостимуляторами. По сравнению с классическими ТЦА необратимые ИМАО более эффективны при невротических и реактивных депрессиях, сопровождающихся тревогой и обсессивно-фобической симптоматикой, а также при атипичных депрессиях. Однако использование ИМАО ограничено в связи с неблагоприятным взаимодействием с пищевым тирамином, содержащимся в таких продуктах, как вино, пряности, копченое мясо, сыр. Это взаимодействие может вызывать потенциальную угрозу жизни из-за развития тираминового криза, включающего повышение температуры, гипертонический криз, инфаркт миокарда или инсульт.

ИМАО используются в тех случаях, когда ни ТЦА, ни антидепрессанты нового поколения не дали положительного результата.

Ниаламнд (нуредал, nialamidum, nuredal, espril, nyazin) относится к ИМАО первого поколения. Неизбирательный и необратимый ИМАО, менее токсичный, чем ипрониазид. Применяют при депрессивных состояниях различной нозологии, сочетающихся с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических циклотимических депрессиях.

Побочные явления: диспептические симптомы, снижение систолического давления, бессонница, головная боль, сухость во рту, задержка стула и др.

При назначении ниламида необходимо учитывать возможность развития побочных эффектов, связанных с ингибированием МАО. Одновременно с ниламидом нельзя назначать ТЦА, другие ИМАО, необходим 2-3 недельный перерью перед назначением других антидепрессантов. Во избежание тираминового синдрома во время лечения ниламидом необходимо исключать из рациона пищевые продукты, содержащие тирамин и другие сосудосуживающие моноамины, в том числе сливки, кофе, пиво, сыр, вино, копчености.

Средние дозы - 200-400 мг/сут. в 2 приема (утром и днем) для предупреждения нарушений ночного сна. Терапевтический эффект наступает через 7-14 дней. Длительность лечения индивидуальна - от 1 до 6 мес.