УДК 616.89 П 863

Главная редакционная коллегия:

А. А. Бабанин (главный редактор), Л. В. Дударь (зам. главного редактора), Ю. В. Вороненко, И. С. Витенко, В. А. Белоглазов, А. А. Хренов, К. А. Ефетов, Е. В. Евстафьева, Л. И. Авдонина, Т. А. Ченгуина, Т. В. Кантур (отв. секретарь)

Авторы: В. П. Самохвалов, А. А. Коробов, В. А. Мельников, В. Л. Родригес-Ания, Н. В. Вербенко, В. А. Вербенко, И. В. Ганзин, О. В. Хренников, О. Е. Давыдова

Рисунок на обложке художника Э. Емельянцева Рисунки в книге профессора В. П. Самохвалова

Редензенты: И. Д. Спирина, академик УНАНП, д. м. н., профессор, зав. кафедрой психиатрии, общей и медицинской психологии Днепропетровской государственной медицинской академии;

Н. А. Марута, профессор, д. м. н., руководитель отдела неврозов и пограничных состояний института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины;

В. А. Гавенко, профессор, д. м. н., зав. кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского государственного медицинского университета.

Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов

П863 и врачей-интернов / Под ред. профессора В. П. Самохвалова. - Симферополь, 2003. - 608 с.

ISBN 966-7348-06-7

Учебное пособие построено на основе программ подготовки студентов медицинских вузов в Украине, Белоруссии и России и программ предаттестационных циклов по психиатрии, детской психиатрии и наркологии.

Представлены все основные разделы диагностики, дифференциальной диагностики, терапии психических расстройств, в том числе психотерапии, а также история психиатрической науки. Впервые в пособие введены главы анализа поведения и речи пациентов, этнической психиатрии, описаны особенности коммуникаций врача и пациента и психопатологии, связанной с экстрасенсорной перцепцией. Все разделы иллюстрированы историями болезни. Диагностические шкалы выведены в приложение.

Для студентов медицинских университетов, врачейинтернов, врачей психиатров, медицинских психологов и врачей других специальностей, интересующихся проблемами психиатрии.

УДК 616.89

Навчальний посібник укладено на основі програм підготовки студентів медичних університетів в Україні, Білорусії і Росії та програм предатестаційних циклів з психіатрії, дитячої психіатрії і наркології.

Представлено всі основні розділи діагностики, диференціальної діагностики, терапії психічних розладів, у тому числі психотерапії, а також історія психіатричної науки. Вперше в посібник введені розділи аналізу поводження і мови пацієнтів, етнічної психіатрії, описані особливості комунікацій лікаря та пацієнта і психопатології, пов’язаної з екстрасенсорною перцепцією. Усі розділи ілюстровані історіями хвороби. Діагностичні шкали виведені в додаток.

Для студентів медичних університетів, лікарів-інтернів, лікарів психіатрів, медичних психологів і лікарів інших спеціальностей, які цікавляться проблемами психіатрії.

Сведения об авторах

С О Д Е Р Ж А Н И Е

6.9.Психиатрическая история болезни и диагностическая

7.1.Органические, в том числе симптоматические, психические

7.2.Психические и поведенческие расстройства вследствие

7.5.Невротические, связанные со стрессом и соматоформные

7.6.Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими

7.10.Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся

ПРЕДИСЛОВИЕ

Психиатрия (жт\|ГГ)£ - душа, <ратр£0 - лечение, греч.) - наука о лечении психических расстройств. В Греции символ свободной души обозначался буквой «пси» - \|/и ассоциировался с птицей, бабочкой, а в Индии - с деревом ашок. Однако сама душа связывалась также с дыханием, кровью, сердцем человека, а ее будущее, настоящее и прошлое переносилось за пределы человека, на небо, а также на людей и объекты, с которыми он связан. Циркуляция души между человеком и Миром предполагала возможность ее утраты и возвращения, вторжение и удаление, одержимость или явления благодати.

Психиатрия является наиболее уникальной из всех медицинских наук и, возможно, среди всех областей знания вообще. В ней соединены данные о человеке и тех науках, которыми он занимается и которые он создал, о смысле его жизни, переживаниях любви и смерти, утратах, неистовой радости и скорбной печали. Просто невозможно назвать научного направления, которое бы не имело отношения к психиатрии. Психиатрия - это особая философия существования, она имеет дело с душой, норма которой, правда, не всегда точно определена. Несмотря на это, она ставит перед собой задачу позитивного влияния на больную душу. Но что такое душа, эманация, связанная с чувством (сердцем), сном и сновидениями, мыслью (мозгом), другими людьми, без которых нам на душе неспокойно, остается загадкой.

Следовательно, очень многое зависит от мировоззрения психиатра. Если он человек верующий, то понимает свою задачу часто иначе, чем атеист; если он принадлежит к той же интеллектуальной и культуральной группе, что и пациент, то относится к болезни иначе, чем если бы был пришельцем из иной культуры. Для хирурга не важно, на каком языке говорит и к какому этносу принадлежит пациент с переломом бедра; для психиатра важно, у кого наблюдается невроз, что знает пациент, как он относится к болезни и каково его будущее. Фигура психиатра вырастает из образа и архетипа шамана, который присутствовал во всех без исключения культурах. Он мог контролировать, в отличие от своих пациентов, собственное психическое состояние, сопровождая их в «верхний» мир и возвращаясь в момент транса с ними на землю. В определенном смысле звучание этой профессии остается таинственным и теперь. Обращение к психиатру часто пугает, интересует и вызывает сомнение. Мир безумия является неотъемлемой частью нашей культуры. В определенном смысле это также мир свободы, поэтому границы контроля поведения меняются в зависимости от представлений о норме в определенной социальной среде.

Это пособие предназначено для студентов-медиков, но оно может быть также полезно врачам-интернам и психиатрам. В отличие от предыдущих изданий, в частности «Краткого курса психиатрии» и «Психиатрии для студентов медиков», данное издание содержит достаточно полные иллюстрации историй болезни и приложения.

В. П. Самохвалов

Симптомы психических расстройств, напоминающие депрессии, шизофрению и эпилепсию, описаны со времен древнейших цивилизаций. Они присутствуют уже в папирусе Эберса (2000 лет до н. э.). В Ведах (1400 лет до н. э.), в частности в Атарва Веда, одной из 4 частей, составляющей основополагающий текст индуизма, указано, что здоровье складывается из 5 элементов и 3 жидкостей, дисбаланс которых приводит к помешательству. В классическом китайском тексте Желтого императора по внутренней медицине (1000 лет до н. э.) описаны симптомы безумия, припадки и деменция. Причинами психических расстройств часто считались вмешательства демонов и сверхъестественных сил, а также неверное соблюдение правил, ритуалов или запретов (табу).

Вистории европейской научной психиатрии выделяют греко-римский период, развитие науки в эпохи Возрождения и Просвещения, а также в период расцвета клинической психиатрии в конце XIX - начале XX века и, наконец, период новейшей истории психиатрии. Существуют оригинальные периоды развития психиатрии на Востоке, в частности в Китае, Индии, странах Ближнего Востока. Условно основные направления психиатрии в зависимости от решаемых научных и практических задач можно разделить на:

•клиническое (феноменологическое, дискриптивное, то есть различающее), основными задачами которого является выделение отдельных нозологических единиц и дифференциальная диагностика психических расстройств;

•биологическое, занимающееся вопросами этиологии и патогенеза психических расстройств, а также биологической терапией заболеваний, в частности психофармакологией; к этому же направлению можно отнести физиологические исследования при психических расстройствах, которые привели к созданию отологической диагностики и бихевиоральной терапии;

•психотерапевтическое, рассматривающее этиологию, патогенез и терапию

сточки зрения психогенеза, основанного на психологии, психоанализе и философии отношений врача и пациента;

•социальную психиатрию, которая занимается проблемами психиатрической эпидемиологии, экспертизы и взаимоотношениями пациента и общества. Основными разделами психиатрии являются: общая психиатрия, психиатрия детского и подросткового возраста, геронтологическая, судебная и социальная психиатрия.

Всвое время из психиатрии выросли такие направления, как сексопатология, дефектология, наркология, психотерапия.

Психиатрия как наука тесно связана с социальной, политической и идеологической системами общества. Это нередко приводило к использованию психиатрии в целях репрессии инакомыслящих и дискриминации лиц с условно аномальным для данного времени и общества поведением. В качестве примера можно привести использование психиатрических клиник во Франции в XVII веке как приютов для безработных, уничтожение психически больных в нацистской Германии и использование психиатрии в политических целях в

СССР в 50-70 годах XX века.

Общая распространенность психических расстройств достигает 20 %; это означает, что каждый 5-й человек в течение своей жизни нуждается в помощи психиатра или психотерапевта.

Условно все психические расстройства могут быть разделены по следующим принципам.

Рис. 1. Соотношение генетических (G) и средовых факторов (Е)

в этиологии и патогенезе некоторых психических расстройств

Разнообразие психических расстройств может быть объяснено с позиции наиболее общей формулы генетики признаков человека:

Vf = Ve + V« + V 4

где Vf - реальное разнообразие расстройств (фенотип),

Vе - разнообразие, связанное с воздействием среды на фенотип, Vs - разнообразие, обусловленное генетическими причинами, Vе®- разнообразие, связанное с влиянием среды на генотип.

Таким образом, вклад в фенотип фенилкетонурии генетических факторов неизмеримо больше, чем при травматических психозах, а вклад этих же факторов в фенотип шизофрении примерно равен средовому вкладу. Тем не менее реальное разнообразие (полиморфизм) любого психического заболевания (фенотип) всегда подразумевает сумму вкладов генотипа, воздействий среды и влияние среды на генотип.

Другая форма деления психических расстройств - типологическая. Она основана на разделении расстройств по степени глубины, связи со стрессом, степени вовлеченности личности и влияния психического расстройства на поведение и социальное функционирование.

психических заболеваниях часто этиология недостаточно уточнена, известны лишь отдельные звенья патогенеза, а лечение очень сильно зависит от индивидуальных и психологических особенностей личности.

На протяжении нескольких столетий и до настоящего времени продолжается дискуссия о том, является ли психиатрия наукой или искусством. В пользу первой точки зрения можно привести достижения биологической терапии психических заболеваний, в частности психофармакологии, эпидемиологии и генетики психических заболеваний, а также функциональной морфологии мозга. В пользу второй точки зрения свидетельствует значительная зависимость эффекта терапии и качества диагностики от личности врача, что особенно заметно при психотерапевтическом воздействии на пациента.

Единственная общая теория, которая применима в психиатрии, - эволюционная. Она объединяет данные генетики, биохимии, психоанализа и психологии, экологии и эпидемиологии, а также клинические данные. Согласно этой теории, основные психические расстройства - возникшие в эволюции формы адаптации, имеющие конкретную генетическую базу; частота этих форм поддерживается селективными преимуществами лиц, которые являются носителями патологии.

Основными адаптивными реакциями, которые лежат в основе психозов, являются: реакция застывания - бегства, которая является биологической базой шизофрении, пароксизмальная реакция - база эпилепсии и эмоциональные реакции, лежащие в основе биологии аффективных расстройств. Этим реакциям подвержены все люди, но порог реакций у всех различается.

Большие психозы (шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства) в своих комбинациях создают все разнообразие психозов так же, как черты личности, связанные с ними в своих комбинациях, создают все разнообразие личностных типов.

Рис. 2. Круги «больших» психозов и причина их разнообразия

Разнообразие поддерживается за счет взаимодействия кругов:

А- шизофрении,

В- аффективных психозов,

В- эпилепсии.

Врезультате взаимодействия кругов возникают:

АВ - органические шизофреноподобные расстройства (шизоэпилепсия), ВВ - эпилепсия с аффективными расстройствами, АБ - шизоаффективные расстройства,

АБВ - смешанные психозы, являющиеся наиболее архаическими формами реагирования.

Психиатрия использует данные и оказывает влияние на множество дисциплин, в частности психологию и психоанализ, биологию человека и социологию, антропологию и юриспруденцию, историю культуры и педагогику, философию и даже математику и физику. В целом она использует эмпирический научный метод, который основан на непосредственном наблюдении, распространенном во всех естественных науках, а также на осмотре и контроле состояния, динамическом наблюдении (мониторинге), выявлении и фиксации феноменов, выяснении их связи с другими данными, например соматическими или психологическими (корреляционное исследование). Имеет значение также метод косвенных свидетельств, который применяется тогда, когда феномен пока или уже отсутствует, но некоторые данные позволяют установить, что он был или возникнет. В психиатрии применяется также моделирование: в частности, в истории драматической психиатрии врачи моделировали на себе экспериментальные психозы, проводили испытание психоактивных веществ. Моделирование применяется также в экспериментах на животных, что предусматривает для психиатрии, как и для науки вообще, этические последствия.

В. П. Самохвалов

Клиническое направление психиатрии (феноменологическое, дескриптивное) имеет свои истоки в глубокой древности. В частности, описание помешательства можно встретить в «Илиаде» и «Одиссее» Гомера, эпосах - «Махабхарата», «Младшая Эдца» и «Калевала». Их можно найти также в священных текстах Библии, Корана и Талмуда. Метафизический опыт человека связан с религиозными практиками, случайным и направленным использованием психоактивных веществ, а также опытом переживания утрат, греха, боли, умирания. Он позволил почти 4000 лет назад установить гранитты души и тела, описать переживание конечности существования и динамику душевных состояний. Теории структуры души различаются в иудаистекой, буддистской, христианской, мусульманской и других религиозных традициях. Однако все они подчеркивают неотделимость психических явлений от окружающего Мира, а также разделяют индивидуальный и коллективный духовный опыт.

Подробное описание психических расстройств, особенно эпилепсии и истерии, принадлежит Гиппократу (460-370 гг. до н. э.), который придал некоторым психическим расстройствам мифологические образы: описал, например, манию, меланхолию. В греческой мифологии мания была персонификацией безумия, насылаемого богами на людей, преступивших установленные нормы. Им же выделено четыре основных темперамента, связанных с преобладанием одной из четырех жидкостей: крови, флегмы, черной или желтой желчи. Гиппократом показана зависимость психических расстройств от соотношения «жидкостей»; в частности, меланхолию он связывал с черной желчью и утверждал, что истерия связана с блужданием матки. Это воззрение сохранялось вплоть до XVIII века. Гиппократом описана типология эпилепсии и предложено диетическое лечение этого заболевания. Платон (427347 гг. до н. э.) выделял два типа безумия: одно - связанное с воздействием богов, другое - связанное с нарушением рациональной души. В платонической и неоплатонической традициях была введена классификация негативных и позитивных душ человека. Так, Ориген в сочинении «О началах» в 230 году описывает сложный процесс выбора человеком между добром и злом как общение души человека с Богом. Аристотель (384-322 гг. до н. э.) описал основные эмоции, включающие страх, тревогу, и выделил понятие сверхсильной эмоции - аффекта. Гален из Пергама, живший в римский период, считал, что депрессия обусловлена избытком черной желчи. Св. Августин (354-430) в своих посланиях из Северной Африки впервые ввел метод внутреннего психологического наблюдения переживаний (интроспекция). Описание переживания, по Св. Августину, позволяет понять его окружающим, разделить, сопереживать. Его описания можно по праву считать первыми психологическими трактатами. Авиценна (980-1037 гг.) в «Каноне врачебной науки» описывал две причины психических расстройств: глупость и любовь. Он также впервые выделил состояние одержимости, связанное с превращением человека в животных и птиц и подражанием их поведению, а также описал особое поведение врача при беседе с психически больным пациентом.

В средневековой Европе состояния одержимости были описаны в многочисленных трактатах схоластов. Классификация расстройств носила демонологический характер в зависимости от стилистики поведения психически больного. Тем не менее период Средневековья позволил подойти к классификации духовных феноменов. В средневековой алхимии в символической форме зафиксированы этапы личностного роста. Парацельс (1493-1547) отрицал связь психозов с наследственностью, считая, что существует связь между минералом, звездой, болезнью и характером, таким образом, он полагал уникальность

астрологической судьбы, которая сказывается на уникальности патологии. Он же предложил лечение психических расстройств химическими препаратами, алхимические свойства которых «симпатическим» образом соответствуют астрологической ситуации в момент рождения человека.

Вэпоху Возрождения появились описания типологии эмоций при психических расстройствах. В частности, Леонардо да Винчи и Микеланджело принадлежат серии рисунков, иллюстрирующих изменение мимики и поведения при психических и физических страданиях. Уже Т. Bright (15511615) считал, что депрессия может быть вызвана психологическими факторами и страдание прямо связано с расстройством психики. Первая классификация психических расстройств принадлежит F. Platter (1536-1614 гг.), который описал 23 психоза

в4 классах, связанных с внешними и внутренними причинами, в частности с воображением, памятью и сознанием. Он был первым исследователем, который отделил медицину от философии и отнес ее к естественным наукам. W. Harvey (1578-1637) считал, что психические эмоциональные расстройства связаны с работой сердца. Эта «кардиоцентрическая» теория эмоций в целом осталась центральной также для христианской теологии. Р. Zacchia (1584-1659) предложил классификацию психических расстройств, включающую 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей заболеваний; он также является основоположником судебной психиатрии. В. de Sauvages (1706-1767) все психические расстройства, всего 27 видов, описал в 3 разделах; в основу классификации им был положен симптоматический принцип, аналогичный соматической медицине.

Интерес к классификациям в психиатрии и медицине шел параллельно со стремлением к дескриптивному подходу естественной истории, вершиной которого была классификация Карла Линнея. Родоначальником американской психиатрии является В. Rush (1745-1813), один из авторов «Декларации Независимости», опубликовавший в 1812 году первый учебник психиатрии. Т. Sutton в 1813 году описал алкогольный делирий, a R. Gooch в 1829 году - послеродовые психозы. В 1882 году A. Beuel выделил прогрессивный паралич, который был первым самостоятельным психическим заболеванием, имеющим определенную этиологию и патогенез, то есть соответствующим принципу нозологии в медицине. R. Krafft-Ebing (1840-1902) описал гомосексуализм и аномалии сексуального поведения и, таким образом, ввел в крут психиатрии сексологию. Тем не менее первый научный текст на сексологическую тему принадлежит Bienville, который в 1771 году выделил нимфоманию. С. С. Корсаков

в1890 году описывает психоз при хроническом алкоголизме, сопровождавшийся полиневритом с расстройствами памяти.

Вконце XIX - начале XX века Е. Kraepelin в классификацию психических расстройств включает олигофрению, а также раннее слабоумие (dementia ргаесох), которое в 1911 году Е. Bleuler названо шизофренией. Он также впервые описывает маниакально-депрессивный психоз и парафрению. В начале XX века Е. Kraepelin заинтересовался этническими оттенками психозов, характерными для представителей различных народов. В дальнейшем его работы становятся предпосылкой этнической психиатрии.

В1893 году была введена первая Международная статистическая классификация причин смерти (МКБ 1), последовательно в 1910, 1920, 1929 годах были введены МКБ 2-4, в 1938 - МКБ 5, в 1948, 1955 - МКБ 6-7.

Кначалу XX века и до 70-х годов можно было выделить три основные школы клинической феноменологии, хотя существовали оттенки различных школ психопатологии. Немецкая школа характеризовалась акцентом на нозологические единицы, которые включали синдромы и симптомы. Этой же точки зрения придерживались русские, а затем и советские психиатры. Французская школа опиралась преимущественно на уровень симптомов и

синдромов. Американская школа основное внимание уделяла реакциям, в том числе реакциям адаптации.

В1952 году в США была введена оригинальная национальная классификация Diagnostic System Manual of Mental Disorders (DSM I), которая отличалась от европейских классификаций тем, что наряду с осью клинических признаков выделялась ось социального функционирования и реакции на стресс. В 1968 году введена DSM II, в 1987 - DSM IIIR в 1993 - DSM IV, в 2000 - DSM IVR

В1965, 1975 годах в Европе соответственно были введены МКБ (ICD) 8

и9, а в 1989 - МКБ 10. Ввод ее в практику государствами-членами ВОЗ произошел в 1994 году. В Украине переход на МКБ 10 произошел с 1999 года. Тем не менее, наряду со стремлением к созданию единых между Европой и США клинических воззрений и намерениями объединить ICD и DSM, существуют противоположные попытки противопоставить единой системе классификации национальные школы.

Биологическое направление психиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, генетикой с основными психическими расстройствами.

G. Moreu de Tour в 1845 году экспериментально испытал на себе и описа психоз с применением гашиша. G. Т. Fechner в 1860 году обнаружил связь между интенсивностью стимула и сенсорной реакцией, которая легла в основу изучения восприятия в норме и патологии. В. Morel в конце XIX века причиной помешательства считал наследственную дегенерацию, которая усиливается от поколения к поколению, от степени аномалии личности к психозу и слабоумию. Ch. Lombroso в это же время описал связь между гениальностью и помешательством, предполагая, что это звенья одной цепи. Ch. Darwin утверждал, что поведение, в частности выражения эмоций у психически больных и особенно у лиц с умственной отсталостью (микроцефалов), является одним из доказательств происхождения человека. Дагерротипы пациентов ему предоставил известный английский психиатр Н. Maudsley. Этой же точки зрения придерживался нейроморфолог К. Vogt. W. R. White (1870-1937) показал, что при описании психоза необходимо интегрировать неврологические, психиатрические и психоаналитические концепции, то есть психоз имеет несколько измерений. Е. Kretschmer в 1924 году в работе «Строение тела и характер» устанавливает связь астенической конституции и шизофрении, а также пикнической конституции и маниакально-депрессивного психоза. В 1917 году J. W. Wager - Jauregg получил Нобелевскую премию за применение моляротерапии прогрессивного паралича. Это первая и единственная за всю историю науки премия, полученная за работы в области терапии психических заболеваний. В начале XX векя И. П. Павлов в серии работ экскурса физиологии в психиатрию выявил связь между условными рефлексами и формированием патологического мышления. Им разработана оригинальная психофизиологическая классификация типов личности и первая физиологическая теория психодинамики. Дальнейшие работы в области физиологии поведения G. В. Watson привели к созданию бихевиорального направления, а в дальнейшем - бихевиоральной терапии психических расстройств. F. Kallman (1938) описывает первую системную генетическую теорию развития шизофрении на основании изучения сходства болезни у близнецов и близких родственников. G. Delay и Р. Deniker в 1952 году в результате развития идей искусственной гибернации синтезировали первый нейролептик хлорпромазин, с которого началась психофармакологическая эра в психиатрии. В 1981 году R. Sperry получил Нобелевскую премию за серию работ 60-80-х годов XX в., которые показали в том числе значение

эпидемий на протяжении 2000 лет. К значительным явлениям можно отнести выпуск в 1923 году учебника В. П. Осипова и нейрогенетические исследования 30-40-х годов С. Н. Давиденкова. Клинические и аналитические исследования расстройств мышления Е. А. Шевалева в 20-х и 30-х годах превосходили лучшие образцы мировой науки того времени. Работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия, а в дальнейшем Б. В. Зейгарник и Е. Ю. Артемьевой позволили создать оригинальную отечественную патопсихологию, которая значительно повлияла на уровень диагностического процесса в психиатрии. В период второй мировой войны исследования М. О. Гуревича и А. С. Шмарьяна уточнили связь органических поражений и психопатологических расстройств и создали «мозговую» психиатрию, основанную на функциональной и органической морфологии. В клинике Корсакова и психиатрической клинике Казанского университета в конце 40-х - начале 50-х годов были проведены одни из первых психохирургических операций при шизофрении, в которых принимал участие А. Н. Корнетов. Основоположниками отечественной детской психиатрии считаются Г. Е. Сухарева

иВ. В. Ковалев, сексопатологии - А. М. Свядощ и Г. С. Васильченко, а психотерапии - Б. Д. Карвасарский.

Украинская психиатрия, несмотря на свою генетическую связь с советской

ирусской психиатрией, всегда имела оригинальное звучание. Научными исследованиями в области реабилитации, терапии, физиологии психических расстройств в Украине занимались не только профессиональные ученые, но и практические врачи. В частности, в 20-30-х годах XX века психиатрические больницы Одессы, Киева, Харькова, Симферополя, Херсона выпускали собственные ежегодные сборники научных работ, имели серьезную патоморфологическую базу и осуществляли реабилитационные программы. Первый научный психиатрический журнал «Архив психиатрии, нейрологии и судебной психопатологии» начал выходить в Харькове еще в 70-х годах XIX века. Его главным редактором был П. И. Ковалевский. Благодаря работам

Е.А. Шевалева, М. Вульфа в психиатрию вошел психоаналитический метод. В эти же годы развитие психологической и психиатрической генетики привело к возникновению в Украине психоевгеники и психогигиены. Патофизиологические исследования психозов В. П. Протопопова, И. А. Полищука, Е. А. Попова позволили связать клинические характеристики шизофрении и депрессий с комплексом физиологических показателей, а работы В. М. Блейхера - с патопсихологическими параметрами. Генетические исследования А. Н. Корнетова, А. А. Булаховой и А. Е. Двирского были посвящены генетическому полиморфизму психических заболеваний, а тонкие клинические исследования Н. П. Татаренко,

Н.И. Стрельцовой, Н. Е. Бачерикова, Г. А. Воронкова - диагностике и феноменологии синдромов больших психозов. Основоположниками психотерапии в Украине считаются К. И. Платонов и А. Т. Филатов.

В. П. Самохвалов

23

Стиль психиатрической беседы отличается от структур бесед врача соматической клиники с пациентом.

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

1.инсайт-ориентированный,

2.симптом-ориентированный.

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента. Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель.

Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками: однако если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать о нем «многомерное» и, значит, более полное представление.

Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах - первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т.д. - на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента и интуитивно почувствовать его проблемы (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

1.формирование доверия и выделение проблемы пациента:

2.формирование предварительного впечатления:

3.описание психиатрической истории болезни по психическим сферам:

4.диагноз и формирование обратной связи врач-пациент;

5.прогноз и терапия.

1и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 - в среднюю, а 4 и 5 - в завершающую фазу. При интервью следует применять следующие правила:

•позволяйте свободное течение интервью, избегая скачкообразных переходов:

•структурируйте беседу с пациентами, которые испытывают трудности в выражении своих мыслей;

•формулируйте свои вопросы в манере, приглашающей пациента к разговору;

•избегайте доминантных вопросов;

•избегайте жаргонных выражений;

•максимально используйте слова, употребляемые пациентом;

•в начале беседы избегайте вопросов, начинающихся с «Почему?»

•отмечайте темы, вызывающие сопротивление пациента.