Глава 90

КОЖНАЯ СЫПЬ

У больных в критическом состоянии кожная сыпь может оказаться решающим диагностиче­ским признаком; особенно при инфекционных заболеваниях, которые даже при вирусном про­исхождении могут быть полностью курабельными.

1. Необходимо точно выяснить, имеется ли связь между появлением сыпи и основным забо­леванием. Чаще всего сыпь как вторичный фе­номен у госпитализированных больных связана с аллергической реакцией на лекарственные препараты, наиболее вероятна реакция на анти­биотики. Сроки возникновения сыпи могут со­впадать с началом заболевания; кроме того, у госпитализированных больных в качестве вторичного заболевания может возникнуть лю­бое из перечисленных в пунктах 2-5 рас­стройств. Лекарственная сыпь чаще всего пред­стает в виде эритематозно-пятнистой сыпи с ло­кализацией на туловище и конечностях, но не затрагивающей ладони и подошвы ступней, ли­бо в виде классических уртикарных аллергических проявлений. Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой угрожающее жи­зни состояние, при котором сыпь появляется на слизистых оболочках, положительный эффект может быть получен при применении глюкокортикоидов.

2. Макулопапулезная сыпь, особенно у мо­лодых женщин, использующих во время мен­струации тампоны, при наличии клиники септического шока требует исключения синдрома токсического шока; характерно, что при этом синдроме сыпь затрагивает ладони и подошвы ступней. Среди других причин возникновения макулопапулезной сыпи следует назвать корь и другие вирусные инфекции.

3. Нодулопапулезная сыпь при соответ­ствующей клинической картине может быть признаком диссеминированного гранулематозного процесса, например милиарного туберку­леза (ТБ) или грибковой инфекции (например, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, кандидамикоз). Для определения диагноза почти всегда показана биопсия с гистологическим и бакте­риологическим исследованием биоптата. В то же время следует избегать проведения биопсии у больного с нейтропенисй.

4. Диагностика бактериального целлюлита (как правило, стрептококковой или стафило­кокковой этиологии, но иногда вызывается и грамотрицательными микроорганизмами) обычно несложна, за исключением случаев, когда клинические проявления напоминают уз­ловатую эритему. При подозрении на узлова­тую эритему необходима биопсия пораженного участка. Некротизирующий целлюлит и анаэробный фасцит требуют немедленного хирургического вмешательства и соответствую­щей антибактериальной терапии.

5. Петехиальная и пурпурная сыпи обычно сопровождают наиболее тяжелые, угрожающие жизни больного заболевания, среди которых менингококксмия занимает первое место в «тревожном» списке. Ключом к диагнозу являются результаты бактериологического ис­следования крови. Решающую роль может сы­грать немедленное назначение антибиотиков; состояние, при котором появляется подобная сыпь, следует расценивать как неотложное. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (амери­канский клещевой риккетсиоз) и лихорадка денге могут приводить к появлению пурпурной сыпи. При наличии петехиальной сыпи следует ис­ключить вероятность не связанной с инфекцией тромбоцитопении.

6. Везикулярные либо буллезные кожные высыпания обычно указывают на диссеминированный опоясывающий или простой герпес у больного с иммунодефицитом; в этом случае показано лечение ацикловиром. Для определе­ния диагноза достаточно сделать бактериоло­гическое исследование жидкости из пузырей. Кроме диссеминированного герпеса, единствен­ным другим вызывающим опасение диагнозом является стафилококковый токсический эпидермальный некролиз (СТЭН) (синдром ошпарен­ной кожи). Непрочные буллы при СТЭН ло­паются и обнажают кожу; их легко отличить от везикулярных высыпаний при вирусных инфекциях. Важнейшее значение при этом синдроме имеет поиск первичной стафилококковой ин­фекции и антибиотикотерапии. Причиной сыпи считается вырабатываемый стафилококком токсин. Буллезные образования могут встреча­ться при целлюлите на границе между здоровой и пораженной кожей при стафилококковом и стрептококковом импетиго.