- •Decision making in critical care
- •3.5 039(01)—95
- •Глава 1
- •Глава 2
- •Глава 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Глава 10
- •Глава 11
- •Глава 12
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 15
- •Глава 16
- •Глава 17
- •Глава 18
- •Глава 19
- •Глава 20
- •Глава 21
- •Глава 22
- •Глава 23
- •Глава 24
- •Глава 25
- •Глава 26
- •Глава 27
- •Глава 28
- •Глава 29
- •Глава 30
- •Глава 31
- •Глава 32
- •Глава 33
- •Глава 34
- •Глава 35
- •Глава 36
- •Глава 37
- •Глава 38
- •Глава 39
- •Глава 40
- •Глава 41
- •Глава 42
- •Глава 43
- •Глава 44
- •Глава 45
- •Глава 46
- •Глава 47
- •Глава 48
- •Глава 49
- •Глава 50
- •Глава 51
- •Глава 52
- •Глава 53
- •Глава 54
- •Глава 55
- •Глава 56
- •Глава 57
- •Глава 58
- •Глава 59
- •Глава 60
- •Глава 61
- •Глава 62.
- •Глава 63
- •Глава 64
- •Глава 65
- •Глава 66
- •Глава 67
- •Глава 68
- •Глава 69
- •Глава 70
- •Глава 71
- •Глава 72
- •Глава 73
- •Глава 74
- •Глава 75
- •Глава 76
- •Глава 77
- •Глава 78
- •Глава 79
- •Глава 80
- •Глава 81
- •Глава 82
- •Глава 83
- •Глава 84
- •Глава 85
- •Глава 86
- •Глава 87
- •Глава 88
- •Глава 89
- •Глава 90
- •Глава 91
- •Часть 1
- •Глава 92
- •Часть 2
- •Глава 93
- •Глава 94
- •Глава 95
- •Глава 96
- •Глава 97
- •Глава 98
- •Брадиаритмии
- •Руководство
- •Иб№ 5688
Глава 48
НЕПОЛНОЕ УТОПЛЕНИЕ
1. Утоплением называют смерть от удушья при погружении в водный раствор; неполное утопление означает, что пострадавший оставался в живых по крайней мере в течение некоторого промежутка времени после погружения. В США утопление занимает 3-е место среди причин смерти в результате несчастного случая (примерно 7000 летальных исходов в год). Наиболее часто водный раствор, в котором произошло неполное утопление, представляет собой пресную или соленую воду с температурой от 0 до 35°С. Среди взрослых лиц в момент утопления 1/3 находится в состоянии опьянения. Первая помощь на месте происшествия заключается в искусственной вентиляции методом рот в рот или с помощью любого доступного оборудования.
2. В 90% случаев причиной асфиксии является аспирация воды в легкие; у остальных 10% асфиксия наступает в результате ларингоспазма без аспирации воды. При апноэ или явной гиповентиляции ИВЛ проводят вначале с помощью лицевой маски и мешка Амбу. Иногда возникает необходимость в интубации трахеи и проведении аппаратной ИВЛ. При нестабильной гемодинамике необходимы реанимационные мероприятия с проведением закрытого массажа сердца. Остановка сердца непосредственно связана с асфиксией (гипоксемией и гиперкапнией) или гипотермией. У менее чем 15% переживших утопление лиц отмечается аспирация количества воды, достаточного (более 20 мл/кг) для того, чтобы вызвать значимые сдвиги в ОЦК или электролитном балансе и привести к нарушениям сердечной деятельности. В дальнейшем коррекция гсмодинамических нарушений должна включать в/в введение жидкости и вазопрессоров, например дофамина.
3. Следует учитывать возможность наличия сопутствующих повреждений и расстройств (лекарственная или наркотическая интоксикация, инфаркт миокарда, эпилептический припадок, перелом шейного отдела позвоночника). Выраженная гипокссмия начинается уже через 1 мин после аспирации воды. В последующем нарушения функции легких заключаются в инактивации сурфактанта, спадснии легких, снижении податливости легких, рестриктивном уменьшении вентилируемого объема легких, а также выраженной гипокссмии. Встречающийся иногда отек легких с низким давлением в легочной артерии обычно наступает спустя 24 ч после аспирации. Возможно развитие бактериальной пневмонии, особенно при аспирации контаминированной воды. Для определения степени гипоксемии необходимо определить РаО2, так как даже разговаривающий больной может находиться в угрожающем состоянии. Первичная гиперкапния быстро проходит по мере улучшения альвеолярной вентиляции, но гипоксемия может оказаться затяжной и требующей длительного лечения. Выраженный метаболический ацидоз встречается почти у 70% пострадавших. Если невозможно немедленно выполнить анализ газового состава артериальной крови, следует эмпирически ввести NaHCО3 в дозе 1 мЭкв/кг.
4. Необходима оценка состояния ЦНС: если больной в сознании, контактен, у него отмечены минимальные признаки асфиксии — лечение будет недолгим, вероятность восстановления функций ЦНС высока, а выживаемость 100%. Ступор с адекватным ответом на болевые раздражители и нормальной вентиляцией свидетельствует о том, что лечение будет дольше, а прогноз хуже. Больных, находящихся в состоянии комы, подразделяют на 3 группы:
1) декортикационная ригидность (сгибание) в ответ на стимуляцию; 2) децеребрационная ригидность (разгибание) в ответ на стимуляцию; 3) вялый (отсутствие) ответ на стимуляцию. Выживаемость таких больных составляет примерно 60%, из них у 1/2 наблюдают длительные неврологические расстройства. Прогноз хуже у больных 2-й и 3-й групп; шансы на восстановление функций ЦНС коррелируют с уровнем температуры тела (см. ниже). Энергичная церебральная реанимация, проводимая больным 2-й и 3-й групп, включает управляемую гипотермию до 30°С, снижение содержания СО2 до 30 мм рт.ст., барбитуратную кому, стимуляцию диуреза, а также при невозможности снизить внутричерепную гипертензию другими средствами — введение миорелаксантов.
5. В ледяной воде острая гипотермия може т наступить уже через несколько минут после погружения. Если остановке сердца предшествовала глубокая гипотермия, то восстановление функций мозга в полном объеме возможно даже после полного утопления на время до 40 мин. Описано выживание с полным восстановлением неврологических функций у взрослых лиц, которых доставляли в больницу в состоянии комы, с расширенными, не реагирующими на свет зрачками, но внутренней температурой тела менее 35° С. Не следует спешить с прогнозом до восстановления у больного нормальной внутренней температуры.
6. Результатом аспирации гипертонического (3,5%) раствора соли является переход внеклеточной жидкости в легкие, что приводит к развитию отека легких и гиповолемии. Аспирированная пресная вода быстро абсорбируется и, попадая в систему кровообращения, вызывает гиперволемию, гипонатриемию, анемию и гемолиз. Дыхательная функция облегчается проведением ИВЛ (в том числе и в режиме ПДКВ) больным, аспирировавшим как соленую, так и пресную воду. Наиболее частыми осложнениями у больных, требующих проведе ния длительной ИВЛ, являются легочная инфекция, барогравма, респираторный дистрссс-синдром у взрослых, а также ятрогенные нарушения. Функция легких у выживших больных чаще всего восстанавливается полностью.