Глава 5

ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ

1. Больные с быстро нарастающей мозго­вой симптоматикой нуждаются в неотложном установлении диагноза. Очаговые неврологиче­ские нарушения (гемипарез, дефекты зрения, ре­чи) часто сопровождают объемные поражения головного мозга (эпидуральные, субдуральные или внутричерепные гематомы, абсцессы, опу­холи). Генерализованные неврологические расстройства (кома, летаргия, спутанное сознание, слабоумие, головная боль, тошнота, рвота) иногда являются следствием объемного пора­жения, что следует учитывать, особенно при быстром ухудшении состояния больного. Из анамнестических данных наиболее важны ско­рость нарастания симптоматики (дни, часы; внезапное начало); наличие или отсутствие травмы, лихорадки, гипертензии, общего забо­левания или инфекции; сведения о наследствен­ной патологии. Лабораторные исследования должны обязательно включать в себя опреде­ление следующих параметров: уровень глюко­зы крови, осмоляльность, азот мочевины, креатинин, печеночные ферменты. По клини­ческим показаниям проводят токсикологи­ческие исследования крови и мочи.

2. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) показан больным с расстройствами, ко­торые могут приводить к развитию внутриче­репной гипертензии, а также больным, тяжелое состояние которых может маскировать даль­нейшее ухудшение (состояние комы после трав­мы головы, субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, а также синдром Рейе у детей). При дилатации желудочков мозга вследствие гидроцефалии установление внутрижелудочкового катетера позволяет проводить одновременно мониторинг ВЧД и дренирова­ние спинномозговой жидкости (СМЖ) для кон­троля ВЧД. В случаях, когда отек мозга приво­дит к компрессии желудочков, желательно уста­новить больному в условиях операционного от­деления интенсивной терапии субдуральный ка­тетер, жесткий стержень или же датчик в эпидуральном пространстве.

3. Быстрого снижения ВЧД можно доби­ться при проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции у интубированного больного; данная ме­тодика эффективна в течение 10—12 ч, но, одна­ко, снижение рСО₂ артериальной крови ограни­ченно уменьшает ВЧД. Наиболее широко при­меняется гиперосмотический диуретик маннит, который снижает ВЧД в течение 15-30 мин. Тяжелые гиперосмотические состояния сами по себе могут быть причиной дисфункции мозга, поэтому осмотические диуретики не употребляются при осмоляльности сыворотки свыше 330 мОсм. При гипотензии вследствие дегидра­тации введение белковых растворов (альбумин, протеин) позволяет поднять осмоляльность сы­воротки без дальнейшего снижения ОЦК.

4. Дренирование желудочков очень быстро снижает ВЧД, но может проводиться повторно лишь в том случае, если внутричерепная гипертензия частично связана с гидроцефалией, на­пример при наличии крови в желудочках или водопроводе мозга.

5. Спорным остается клиническая эффек­тивность таких методик, как барбитуратная ко­ма, гипербарическая оксигенация, а также в/в введение диметилсульфоксида.

Глава 6

ПЕРЕДОЗИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

1. При поступлении больного чаще всего не­льзя быть уверенным в том, что имеющаяся симптоматика вызвана именно передозировкой лекарственных препаратов. Не всегда можно полагаться на данные анамнеза: встречаются отравления сразу несколькими препаратами. Ведение этих больных направлено на обеспече­ние поддерживающей терапии, подтверждение этиологической роли передозировки лекар­ственных веществ в имеющейся симптоматике, а также на идентификацию конкретных препаратов, для которых имеются специфические ан­тидоты (например, препараты, содержащие опиаты, салицилаты, парацетамол).

2. Больному со сниженным уровнем созна­ния следует произвести эндотрахеальную инту­бацию для поддержания проходимости дыхате­льных путей; интубация производится вне зави­симости от указаний на возможную аспирацию желудочного содержимого в предшествующем периоде. При гиповентиляции может потребо­ваться ИВЛ. Возможна гиповолемия. Для кор­рекции гипотензивных состояний производят осторожное введение плазмозамещающих ра­створов и при необходимости капельное вве­дение дофамина. Могут встречаться различные формы нарушения сердечного ритма, а так­же угнетение функционального состояния мио­карда.

3. Предположение о передозировке нарко­тических препаратов подтверждается положи­тельной реакцией после введения антагонистов наркотических анальгетиков (налоксона). Налоксон может быть введен средним медицин­ским персоналом на догоспитальном этапе или же сразу после поступления больного в палату интенсивной терапии. Период полужизни на­локсона может оказаться короче, чем у введен­ного наркотика; в этом случае требуется пов­торное назначение антидота.

4. Заключение о передозировке лекарствен­ных препаратов у больных с комой может быть сделано лишь после исключения других причин; поэтому особенное значение имеет тщательное и в то же время быстрое неврологическое обсле­дование.

5. Лечение больного с острым отравлением салицилатами (при уровне препарата в крови 0,5—1 г/л) требует ощелачивания артериальной крови до рН 7,5 путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия для снижения раство­римости салицилатов в жирах и уменьшения действия препарата на ЦНС. При хроническом приеме больших доз салицилатов связывающие центры на белках сыворотки обычно очень на­сыщены, что приводит к более высокому уров­ню свободного препарата в крови и, следовате­льно, к более высокому токсическому эффекту. В этом случае, а также при уровне препарата в крови свыше 1 г/л нужно рассмотреть возмо­жность проведения гемодиализа. Салицилаты повышают проницаемость стенок альвеоляр­ных капилляров, создавая угрозу некардиогенного отека легких, в связи с чем внутривенное введение жидкостей таким больным должно проводиться с осторожностью.

6. Передозировка парацетамола может вы­звать гепатотоксический эффект, особенно вы­раженный у больных алкоголизмом. Если спу­стя 4 ч после приема препарата концентрация парацетамола в крови превышает 1,5 г/л, необ­ходимо ввести перорально ацетилцистеин.

7. Лечение* рабдомиолиза заключается в стимуляции щелочного диуреза введением маннита и гидрокарбоната натрия до тех пор, пока миоглобин не перестанет определяться в моче; необходимо избегать избыточного вве­дения жидкости. При острой почечной недоста­точности может потребоваться проведение ге­модиализа.