Глава 18

ИШЕМИЯ МИОКАРДА

1. Среди основных проявлений ишемии миокарда следует назвать стенокардию, диспноэ, аритмии, а также снижение сердечного вы­броса. Значительная ишемия сердечной мышцы редко протекает бессимптомно. Ишемию мио­карда всегда следует подозревать у больного из группы риска ИБС при появлении у него при­знаков легочной венозной гипертензии (диспноэ при нагрузке, отек легких, пароксизмальное ночное диспноэ, ортопноэ), симптомов сниже­ния сердечного выброса (гипотензия), а также при явных аритмиях (синкопе и пресинкопе), да­же без сопутствующей стенокардии.

2. Стенокардия — наиболее частое проявле­ние ишемии миокарда. Диагностика стенокар­дии основывается на данных анамнеза о типич­ном характере, локализации, иррадиации, а также длительности болевого синдрома. Ише­мия миокарда проявляется типичными измене­ниями на ЭКГ, обратимыми нарушениями включения Тl²⁰¹ при сцинтиграфии миокарда (или радиоизотопной сцинтиграфии после при­ема дипиридамола), а также нарушением дви­жения участка боковой стенки левого желудоч­ка при нагрузке (сцинтиграфические признаки застоя крови или данные эхокардиографического исследования). В клинической практике вы­деляются многочисленные формы стенокардии: напряжения, вариантная, ночная, «после еды», нестабильная (предынфарктное состояние), постинфарктная. Наибольшего внимания тре­буют нестабильная и постинфарктная формы.

3. Постинфарктной называют стенокар­дию, которая наступает в покое или при мини­мальной физической нагрузке после 24-часового безболевого промежутка через 30 дней после острого инфаркта миокарда. Если на ЭКГ появляются признаки ишемии участка миокарда, удаленного от зоны инфаркта (ука­зывающих на ишемию участка с кровоснабже­нием от другой артерии), диагностируют «уда­ленную ишемию». Плохой прогноз у таких больных определяется высоким риском повторно­го инфаркта, внезапной смерти, а также разви­тия сердечной недостаточности в течение бли­жайших месяцев. Большинству больных тре­буются энергичная лекарственная терапия ни­троглицерином, другими нитратами, бета-блокаторами и блокаторами кальциевых кана­лов (БКК), с последующим восстановлением кровоснабжения посредством ангиопластики либо аортокоронарного шунтирования.

4. Нестабильной стенокардией (предын­фарктное состояние) называют единичные или повторные эпизоды отчетливо выраженной сте­нокардии покоя у больных с недавно появив­шимся болевым синдромом, либо у больных со стабильной стенокардией в анамнезе. Электро­кардиографические и ферментные признаки не­кроза миокарда отсутствуют. У более чем 90% больных с нестабильной стенокардией имеется стенозирующий атеросклероз коронарных ар­терий. При нестабильной стенокардии больным показаны: постельный режим, интенсивная ле­карственная терапия, схожая с таковой при по­стинфарктной стенокардии с введением в схему лечения простациклина (в/в), и в дальнейшем проведение коронарной ангиографии для опре­деления характера поражения коронарных сосу­дов. Многим больным требуется последующее лечение с целью восстановления кровотока в ве­нечных артериях.

5. Вариантной стенокардией (стенокардия Принцметала) называют повторные эпизоды стенокардии в покое с подъемом или депрес­сией сегмента ST, обычно без указаний на ти­пичную стенокардию напряжения в анамнезе. Причиной вариантной стенокардии служит спазм коронарных артерий эпикарда. Диагноз верифицируют коронарной артериографией с провокационными тестами, выявляющими спазм венечных артерий. Лекарственная тера­пия при неизмененных коронарных артериях включает применение нитратов, БКК, альфа-адреноблокаторов, а также амиодарона; при наличии стеноза коронарных артерий схема включает нитраты, БКК и бета-адреноблокаторы.

6. Ишемичсская болезнь сердца (ИБС) с низким риском развития осложнений со стено­кардией напряжения требует лечения нитрата­ми, бета-блокаторами и БКК; при отсутствии эффекта от проводимой терапии таким боль­ным, как и при ИБС с высоким риском осло­жнений и стенокардией напряжения, проводят коронарную артериографию. У больных с не­давно появившимися сердечной недостаточно­стью и нарушениями ритма без видимых указа­ний на другое заболевание, следует подозревать ишемию миокарда; в первую очередь это отно­сится к больным с высокими факторами риска развития ИБС. Исследование должно включать тщательный сбор анамнеза, физикальное обсле­дование, ЭКГ, перфузионную сцинтиграфию миокарда, определение функции левого желу­дочка, а также коронарную артериографию. При обнаружении ишемии миокарда лечение направлено на ее устранение с помощью лекар­ственной терапии либо оперативного восстановления коронарного кровотока.