Глава 33

АПНОЭ

1. Апноэ — это патологическое прекраще­ние прохождения воздуха через верхние дыхате­льные пути, в том числе полная обструкция дыхательных путей. Во время сна за апноэ прини­мают прекращение тока воздуха в течение бо­лее 10 сут, которое повторяется по крайней ме­ре 30 раз за 7-часовой период времени, вклю­чающий фазы быстрого и медленного сна.

2. Снижение РаО₂ до значений менее 40 мм рт. ст. является угрожающим жизни состоя­нием; лечение заключается в подаче больному дыхательной смеси с невысоким содержанием кислорода, т.е. FiO₂ подбирается таким обра­зом, чтобы поддерживать безопасный уровень оксигенации артериальной крови. Увеличение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе приводит к повышению РаО₂, но параллельно может повышаться и РаСО₂. Хотя гипоксемия является более опасным острым состоянием, чем гиперкапния, все же снижение рН менее 7,3 считается неудовлетворительным показателем.

3. Управляемая ИВЛ (УИВЛ) может быть дополнена использованием перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ); при этом низкая частота аппаратного дыхания, обеспечивая безопасность больного, позволяет в то же время оценить его способность к спон­танному дыханию.

4. Обследование при обструкции дыхатель­ных путей должно включать оценку корреляции дыхательного усилия и воздушного потока; при этом существенную помощь оказывает измере­ние давления в пищеводе. В числе поддающихся коррекции причин обструкции дыхательных пу­тей следует назвать увеличение небных минда­лин или аденоиды, увеличение щитовидной же­лезы, ожирение.

5. Среди поддающихся терапии причин ап­ноэ центрального генеза следует выделить ожи­рение и гипотиреоз. Важно, что при обоих состояниях патогенез апноэ может быть различ­ным: центральное угнетение дыхания, обструк­ция верхних дыхательных путей, увеличение ра­боты дыхания, а также слабость перифериче­ской мускулатуры.

6. К дыхательным аналептикам, которые могут быть использованы при апноэ, относят­ся: эуфиллин, меридил, medroxyprogesterone, protriptyline.

7. Кирасные аппараты ИВЛ в отличие от респираторов типа «качающаяся кровать» имеют преимущество портативности. Своевре­менное начало ИВЛ кирасным респиратором на дому у больного относится к важнейшим ле­чебным мероприятиям. Трахеостомия может оказаться эффективной при ведении больного с апноэ во время сна даже в отсутствие обструк­ции верхних дыхательных путей.

8. К миорелаксантам, препаратам, блоки­рующим нервно-мышечную передачу, относя­тся такие средства, как тубокурарин-хлорид, панкуроний и сукцинилхолин (дитилин). Сле­дует учесть возможность пролонгированного действия этих препаратов; известны случаи мы­шечного паралича после явного прекращения действия миорелаксантов. На фармакодинамические свойства этих препаратов влияют изме­нения температуры, рН, РаСО₂, функции почек и печени. Препараты сульфата неомиоцина и сульфата стрептомицина имеют такой побоч­ный эффект, как блокада нейромышечной пере­дачи *.

9. Проклятие Ундины — синдром, встре­чающийся после оперативного вмешательства на верхних отделах шеи. Это состояние могут вызвать одностороннее или двустороннее рас­сечение межпозвонковых связок, оперативное вмешательство на межпозвонковом диске и те­ле позвонка. Нередко в этих случаях больной способен дышать только по команде, а не само­стоятельно.

10. Спектр поражений ЦНС, приводящих к угнетению центральной регуляции дыхания, широк; в него входит и смерть мозга. При этом особую важность приобретает прогноз течения заболевания.

11. В числе наиболее частых состояний, про­текающих с поражением нижнего мотонейрона или мышц, следует назвать миастению, синд­ром Гийена—Барре, ботулизм и мышечную ди­строфию. При необходимости проведения УИВЛ обычно показана Трахеостомия, так как больные чаще всего находятся в сознании, а те­чение большинства из этих расстройств носит затяжной характер.

12. Электростимуляция диафрагмы с помо­щью электродов, имплантированных около диафрагмальных нервов, используется для ле­чения больных с тетраплегией, апноэ или гипо-вентиляцией центрального генеза, а также хро­ническими неспецифическими заболеваниями легких.

* Таким же действием обладают все антибиотики группы аминогликозидов.—Примеч. ред.