Глава 39

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является наиболее частой причиной крити­ческого состояния у госпитализируемых боль­ных. В то же время ее диагностика остается сло­жной и полной противоречий. В значительном числе пропущенных случаев ТЭЛА этот диаг­ноз, вероятно, просто не рассматривался. Стро­го логичный и последовательный подход к диагностике позволяет, с одной стороны, не пропустить эмболию, а с другой — избежать не­правильного диагноза.

2. К методикам, помогающим в диагности­ке ТЭЛА, относятся рентгенография грудной клетки, перфузионное радиоизотопное сканирование, вентиляционное радиоизотопное скани­рование и легочная ангиография. Для визуали­зации используют также компьютерную томографию, цифровую ангиографию и метод ядер­ного магнитного резонанса, но ни один из по­следних методов не стал широко распространенным в клинической практике.

3. Окончательный диагноз ТЭЛА требует проведения легочной артериографии, однако так как это исследование в небольшом, но до­стоверно установленном проценте случаев при­водит к осложнениям и летальному исходу, в первую очередь следует использовать другие доступные диагностические методы. Опытный врач должен заподозрить ТЭЛА у больного с атипичной клинической картиной, а затем вы­брать больных, у которых диагноз может быть поставлен или отвергнут без проведения легочной ангиографии (т.е. в тех случаях, когда сте­пень вероятности диагноза ТЭЛА меньше той, что может дать ангиографическое исследова­ние). Мы считаем, что каждому больному с по­дозрением на ТЭЛА следует выполнить рентге­нографию грудной клетки, а также перфузион­ное и вентиляционное радиоизотопное сканиро­вание. С помощью этих 3 методов исследова­ния диагноз может быть отвергнут примерно у 70% больных и установлен примерно у 10% больных. У оставшихся 20—25% больных результаты перфузионного и вентиляционного ска­нирования неубедительны и вероятность нали­чия эмболии легочной артерии колеблется от 15 до 85%. Отсутствие дополнительной информа­ции может привести, с одной стороны, к осло­жнениям далеко не безопасных лечебных проце­дур, а с другой — к повторной эмболии, если ле­чение не будет проведено нуждающемуся в этом больному. Этой группе больных показа­но выполнение легочной ангиографии. Время от времени исследователи предлагали вариан­ты диагностики ТЭЛА, не включающие высокоинформативную ангиографию на том осно­вании, что лечебная тактика при легочной эмболии схожа с таковой при тромбозе глубо­ких вен (ТГВ). Например, если у больного диагностирован бессимптомный ТГВ, это означает, что диагноз тромбоэмболии легочной артерии можно принимать и в значительно менее убеди­тельной клинической ситуации. Наш опыт гово­рит против подобного подхода. ТГВ удается достоверно выявить лишь у примерно 50% бо­льных с ТЭЛА, а значит, правомерность этого критерия неудовлетворительна. Кроме того, ве­дение больных с рецидивирующей симптомати­кой ТЭЛА в отсутствие четко установленного диагноза представляет собой чрезвычайно сло­жную задачу.

4. Стандартная схема лечения неосложнен­ной ТЭЛА включает в себя антикоагулянтную терапию гепарином с последующим приемом препаратов кумаринового ряда (кумарин) от 6 нед до б мес. Более длительный прием анти­коагулянтов рекомендован больным с предрас­полагающими к повторной эмболии фактора­ми либо при рецидивирующей ТЭЛА. Эффек­тивность тромболитической терапии остается противоречивой и чаще всего она используется у больных с тяжелыми гемодинамическими на­рушениями. «Зонтики» и другие препятствую­щие эмболии устройства, устанавливаемые в нижней полой вене, обычно применяют у бо­льных, которым противопоказаны антикоагу­лянты, либо у больных с повторными эпизода­ми эмболии на фоне адекватной противосвертывающей терапии.