Глава 57

ПРЕКРАЩЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

1. Показанием для прекращения ИВЛ слу­жит положительная динамика тех симптомов и признаков, ухудшение которых ранее потре­бовало проведения искусственной вентиляции. Таким образом, универсальных критериев для прекращения ИВЛ нет.

2. Попытка дыхания увлажненным кисло­родом через Т-образную трубку показана лишь в случае, если существует высокая вероятность положительного результата. Примером может быть ситуация, когда ИВЛ проводили в течение заданного периода после неосложненного опе­ративного вмешательства на сердце. При этом больной должен находиться в сознании, спосо­бен сделать глубокий вдох без втяжения межре­берных промежутков, а также чувствовать себя в силах дышать самостоятельно, при этом у не­го должна отмечаться стабильная гемодинамика. Предсказать положительный результат про­цедуры можно на основании определения ЖЕЛ более 10 мл/кг массы тела, а также при макси­мальном отрицательном давлении на вдохе ниже - 20 см вод. ст.; однако ЖЕЛ и при более низких значениях может обеспечивать поддер­жание самостоятельного дыхания. Положитель­но процедуру оценивают в том случае, если от­мечается удовлетворительное самочувствие больного, стабильное состояние гемодинамики, частота дыхания менее 30 циклов/мин, удовле­творительное РаО₂ (например, свыше 100 мм рт.ст. при фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси 1,0). а также если уровень РаСО₂ составляет менее 50 мм рт.ст. При удачном проведении теста ИВЛ следует немедленно пре­кратить. Эта рекомендация изменяется при на­личии индивидуальных показаний к ИВЛ, а так­же в случае, если ИВЛ проводилась более 2 сут.

3. Если проба с Т-образной трубкой боль­ному не рекомендована, следует начать сниже­ние минутной частоты вентиляции для увеличе­ния «вклада» спонтанного дыхания, т.е. прово­дить ИВЛ в режиме перемежающейся принуди­тельной вентиляции (ППВЛ). Этот метод безопаснее и легче регулируется по сравнению с пробой дыхания через Т-образную трубку. Снижение частоты дыханий проводится по про­извольно выбранному графику; если первона­чально частота дыханий составляла 14 в 1 мин, в дальнейшем можно снижать эту частоту на 2 цикла/мин каждые 4 ч. Адекватность ответа больного на каждую ступень снижения частоты искусственной вентиляции оценивается по кли­ническим признакам, стабильности гемодина­мики, уровням РаСО₂ и РаО₂ .

4. Следует выявлять факторы, которые мо­гут способствовать успешному проведению ИВЛ. Неисправность оборудования может стать причиной повышения сопротивления вдо­ху или выдоху. У больного может продолжать­ся действие препаратов, вызывающих централь­ное угнетение дыхания; в некоторых случаях действие наркотиков продолжается до 10 сут. По возможности следует прекратить введение препаратов, вызывающих бронхоконстрикцию (анаприлин). Миорелаксанты могут иметь пролонгированное действие у больных с печеноч­ной или почечной недостаточностью. Блокада нервно-мышечных синапсов встречается в качестве побочного эффекта некоторых антибиоти­ков, например стрептомицина, неомицина или гентамицина. Гипофосфатемия и гипомагниемия также приводят к мышечной слабости. Ва­жное значение имеет правильное питание боль­ных. Следует помнить о возможности существования миастении или периферического не­врита независимо от основного заболевания. Наконец, причиной неудачи может быть отсут­ствие адекватной психологической поддержки.

5. Причиной гиперкапнии нередко бывает угнетение центральной регуляции дыхания. Введение эуфиллина не только приводит к бронходилатации, повышению силы сокраще­ний диафрагмы и миокарда желудочков, увели­чению диуреза, а также стимулирует вентиля­цию.

6. Причиной неудачи может быть оставле­ние в трахее интубационной трубки, поэтому желательно провести экстубацию. В этом слу­чае требуется тщательное наблюдение за боль­ным, а также готовность персонала, способного провести повторную интубацию.

7. Иногда единственным выходом является проведение длительной ИВЛ. Следует рассмо­треть возможность использования устройств типа «качающаяся кровать» и кирасного респи­ратора. При сохранной функции диафрагмы возможна электрическая стимуляция нервов диафрагмы.