Глава 14

ГИПОТЕНЗИЯ. Часть 1

Реакция сердечно-сосудистой системы со­стоит в кровоснабжении тканей организма со­ответственно их метаболическим потребно­стям. Кровоснабжение тканей может сохраня­ться на удовлетворительном уровне при низком системном давлении крови, и, наоборот, кро­воснабжение может быть неадекватным на фо­не нормального давления. Однако трудно переоценить значение своевременного распознава­ния и коррекции гипотензии в случае, когда сни­жение артериального давления (АД) само по се­бе может привести к недостаточному крово­снабжению таких жизненно важных структур, как сердце и мозг.

1. Хотя снижение системного систолическо­го давления до значений менее 80 мм рт. ст. мо­жно рассматривать как гипотензивное состоя­ние, однако в каждом случае необходим инди­видуальный подход, так как иногда и меньшие значения АД соответствуют норме. Таким же образом, АД выше 80 мм рт. ст. можно расце­нить как гипотензивное состояние у больного с исходной гипертензией. При определении дав­ления у тучных субъектов необходимо исклю­чить возможные артефакты; для этого изме­ряют как центральное (каротидное), так и пери­ферическое давление (на руках и ногах).

2. Гипотензия может быть расценена как со­стояние, непосредственно угрожающее жизни больного в случае нарушения психики или возникновении сердечной аритмии. В числе оче­видных причин гипотензии можно назвать кро­вотечение при случайном нарушении соедине­ния внутриартериальной системы, гипоксемию либо гиперкапнию, возникшие в результате не­исправности респиратора, а также передозиров­ку нитропруссида при его капельном введении. При гипотензии, вызванной передозировкой нар­котиков, следует ввести в/в налоксон в дозе 0,4 мг. Гипотензия, вызванная сдавлением нижней полой вены объемным образованием в брюш­ной полости, например при беременности, мо­жет быть устранена путем перевода пациента в положение лежа на боку. Перикардиальная тампонада сердца часто вызывает гипотензию, для устранения которой требуется перикардиоцентез. В торакальной хирургии послеопера­ционный период может осложниться перикардиальной или медиастинальной тампонадой, для устранения которой проводят интенсивную аспирацию через дренажную трубку (если она установлена), а при неэффективности данного приема производят реторакотомию.

3. Если причина гипотензии не выяснена, а также при рефрактерности гипотензии к пер­вичным лечебным мероприятиям, требуется не­медленное проведение в/в инфузионной тера­пии. Объем вводимой жидкости зависит от ре­зультатов проводимой терапии, но начальная быстро вводимая доза должна быть не менее 500 мл. Начинают в/в введение с раствора, тип которого зависит от причины гипотензии. От­сутствие немедленной реакции служит показа­нием для капельного введения дофамина в дозе 2—15 мкг/кг/мин. При сохранении системного давления на угрожающем уровне следует на­чать введение гидротартрата норадрсналина до достижения клинического эффекта.

Глава 15

ГИПОТЕНЗИЯ. Часть 2

В этой главе описано лечение гипотензивных состояний у больных с низким или нормальным давлением наполнения левого предсердия на фоне низкого или высокого давления в правом предсердии.

1. Информация, позволяющая определить причину гипотензии, может быть получена из анамнеза и данных физикального обследова­ния. Однако нередко необходимо определение давления наполнения левого предсердия на ос­новании измерения капиллярного давления за­клинивания (Ркз), а также прямому измерению давления в правом предсердии (Рпп). Интерпре­тация полученных данных о давлении наполне­ния в предсердиях затруднена из-за наличия давления вокруг крупных сосудов и камер серд­ца, которое представлено плевральным давле­нием (или, правильнее, интраперикардиальным давлением). Плевральное давление не всегда известно; значения Ркз и Рпп, приводимые в этом разделе, отражают уровни соответствующих давлений, определяемые в конце спонтанного выдоха при атмосферном давлении. Уровни давления наполнения у больного во время ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха следует уменьшить примерно на треть от давле­ния в дыхательных путях на выдохе.

2. Гиповолемия констатируется в том слу­чае, когда давление снижено и в правом, и в левом предсердиях. Причинами гиповолемии могут быть: потеря жидкости наружу (кровотечение, ожоги, рвота, диарея, полиурия, избыточное потоотделение); потеря жидкости внутри тела (например, динамическая или механическая не­проходимость желудочно-кишечного тракта, травма, внутреннее кровотечение, сепсис); обструкция нижней полой вены (НПВ) или верхней полой вены (ВПВ) (например, в резуль­тате роста опухоли, венозного тромбоза или эмболии); передозировка лекарственных препаратов, приводящая к дилатации перифе­рических вен; а также недостаточность надпо­чечников. Частой причиной гипотензии у боль­ных в ОИТ является сепсис, при котором пер­вичная нормотензия, периферическая вазодилатация и высокий сердечный выброс по мере секвестрации жидкости в тканях в результате нарушения капиллярной проницаемости сме­няется гипотензией и снижением сердечного вы­броса. Хотя этиотропный принцип лечения ги­потензии является определяющим (использова­ние антибиотиков при сепсисе, стероидов при недостаточности надпочечников), важное значение имеет поддержание давления на адекват­ном уровне в период, пока не достигнут эффект от основного лечения. Не существует единого мнения о том, какие растворы следует вводить при гипотензии, хотя последние исследования свидетельствуют в пользу использования кол­лоидных, а не кристаллоидных растворов, что позволяет снизить риск возникновения сопут­ствующего отека легких. Иногда прибегают к гемотрансфузиям для поддержания гематокрита на уровне 35—40%. Дозы вводимого пу­тем инфузии дофамина можно повышать до 15 мкг/кг/мин; при отсутствии повышения систо­лического давления следует добавить норадреналин в дозе 2—5 мкг/мин. Следует также опре­делить эффективность налоксона, вводимого в/в в дозе 1—6 мг.

3. Системная гипотензия и повышение Рпп могут сопровождать инфаркт миокарда право­го желудочка (см. соответствующую главу). Правожелудочковая недостаточность вслед­ствие повышения сопротивления легочных со­судов или ишемии миокарда все чаще описы­вается в качестве серьезного осложнения у бо­льных, которым проводились реанимационные мероприятия по поводу гиповолемического или септического шока. Повышение сопротивления легочных сосудов и правожелудочковая недостаточность считаются основной причиной раз­вития осложнений и смертности у больных с острыми легочными заболеваниями (острая пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых). Попытки снизить сопро­тивление легочных сосудов без аналогичного или большего снижения системного сопротив­ления не всегда бывают удачны. В числе редких причин обструкции кровотока из правого серд­ца следует назвать массивную тромбоэмболию легочной артерии или миксому правого пред­сердия; при этих состояниях возможно лишь хи­рургическое лечение.