Глава 16

ГИПОТЕНЗИЯ. Часть 3

Третья часть, описывающая лечение гипотензий, включает описание случаев с повышен­ным давлением наполнения левого предсер­дия (определяемого по уровню капиллярною давления заклинивания Ркз).

1. Одной из причин гипотензии является вы­сокое внутригрудное давление, действующее на камеры сердца, при одновременном увеличении давления в правом предсердии (Рпп) и Ркз. В числе возможных причин повышения внутригрудного давления следует назвать: пневмото­ракс или пневмомедиастинум, перераздувание легких при ИВЛ положительным давлением, перикардиальную или медиастинальную там­понаду, а также констриктивный перикардит. Перераздувание легких может быть следствием повышенной частоты дыхания или чрезмерного дыхательного объема при проведении ИВЛ; газ, который задерживается в альвеолах при выходе, увеличивает функциональную остаточ­ную емкость легких, повышает альвеолярное давление на выдохе («скрытое» положительное давление в конце выдоха), приводя, таким обра­зом, к возрастанию внутригрудного давления. Купировать это состояние можно уменьшением частоты или объема ИВЛ. Медиастинальную или перикардиальную тампонаду (например, сгустком крови) можно распознать по появле­нию парадоксального пульса при спонтанной вентиляции и, возможно, по противоположно­му эффекту на фоне проведения ИВЛ. Наряду с Рпп и Ркз конечное диастолическое давление в левом и правом желудочках при тампонаде и констриктивном перикардите становятся поч­ти равными. Иногда отличить тампонаду серд­ца от констриктивного перикардита помогает обнаружение жидкости при эхокардиографическом исследовании. В обоих случаях в/в введе­ние жидкости и дофамина позволяет выиграть время для проведения перикардиоцентеза либо оперативного вмешательства. Изадрин назна­чают для поддержания давления при неэффек­тивности дофамина, так как повышение часто­ты сердечных сокращений лучше отражается на сердечном выбросе в условиях уменьшения объ­ема камер сердца.

2. Другие, приводящие к развитию гипотензии и повышению Ркз заболевания не всегда со­провождаются повышением давления в правом предсердии; Рпп чаще бывает повышено на фоне значительного ухудшения функции левого серд­ца. Инфаркт миокарда левого желудочка при­водит к повышению Ркз, но при этом Рпп нередко остается нормальным. Эхокардиографическое исследование позволяет распознать такие анатомические дефекты, как разрыв клапана или межжелудочковой перегородки; для последнего состояния имеется патогномоничный при­знак - повышение напряжения кислорода в правом желудочке.

3. Лечение гипотензии на фоне ишемии или инфаркта миокарда начинают с в/в введения жидкости, чтобы поднять Ркз до оптимального уровня, равного 16 18 мм рт.ст. При необхо­димости начинают введение добутамина, кото­рый предпочтительнее дофамина, так как он снижает Ркз и реже вызывает тахикардию. Упорную гипотензию можно устранить с помощью кратковременной инфузии гидротартрата норадреналина. Целесообразно также проведе­ние внутриаортальной баллонной контрапульсации, что позволяет увеличить диастолу, умень­шить пресистолическую нагрузку и частично снизить систолическую нагрузку. Затем гидротартрат норадреналина следует заменить нитропруссидом для дальнейшего снижения си­стемного сосудистого сопротивления. Устойчи­вый уровень системной перфузии можно опре­делить по увеличению сердечного выброса, по­вышению содержания кислорода в смешанной венозной крови, снижению артериовснозной разницы в содержании кислорода; увеличению мочеотделения; улучшению психическою со­стояния больного (уровень сознания); уменьше­нию метаболического ацидоза и потеплению кожи. Внутриаортальная баллонная контрапульсация и, вероятно, гидротартрат норадрена­лина противопоказаны при острой аортальной недостаточности. После стабилизации состоя­ния больного можно рассматривать вопрос о хирургической коррекции имеющихся нару­шений.