Глава 61

ЖЕЛТУХА

1. Характерным признаком желтухи являет­ся необычно яркий желтый оттенок склер, сли­зистых покровов кожи или мочи в связи с повы­шением содержания билирубина в сыворотке крови более 50 мкмоль/л ( > 3 мг%). О наличии холестаза свидетельствуют некоторые клиниче­ские и биохимические показатели; они вклю­чают кожный зуд, темный цвет мочи (указывает на конъюгированную гипербилирубинемию), а также обесцвеченный стул. Биохимические по­казатели функции печени (повышение актив­ности трансаминаз и щелочной фосфатазы сыворотки) подтверждают наличие холестаза. Среди других показателей следует назвать уве­личение содержания в сыворотке желчных кис­лот, повышение активности гаммаглутамилтрансферазы, 5'-нуклеотидазы, а также лейцинаминопептидазы. Последние тесты особенно полезны в дифференциальной диагностике (по­ражение печени или костей) причин повышения активности щелочной фосфатазы. Определение фракций прямого или непрямого билирубина имеет ограниченное диагностическое значение.

2. При наличии холестаза необходимо бы­стро исключить внепеченочную обструкцию желчевыводящих путей, так как неотложная декомпрессия последних приобретает самостояте­льное значение. Даже при подозрении на внутрипеченочный холестаз показано обследова­ние желчных путей с помощью неинвазивных методов исследования. Наличие лихорадки, озноба, боли в животе, а также перенесенное оперативное вмешательство на желчных путях позволяют предположить внепеченочную об­струкцию билиарного тракта.

3. Если не обнаружены биохимические сдви­ги при лабораторном исследовании функции пе­чени, следует выполнить общий анализ крови, подсчет ретикулоцитов, исследование мазка периферической крови; результаты позволяют заподозрить либо гемолиз и неэффективный эритропоэз (дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты), либо селективный дефект транс­порта билирубина (болезнь Жильбера, приво­дящая к неконъюгированной гипербилирубинемии; синдром Дабина—Джонсона, при кото­ром встречается конъюгированная гипербилирубинемия).

4. При подозрении на внепеченочную об­струкцию можно рекомендовать проведение обследования с помощью неинвазивных визуализирующих методик, предпочтительнее — ультразвукового исследования, как наименее дорогого и не создающего в отличие от компьютерной томографии лучевой нагрузки. Ком­пьютерная томография чаще всего является ме­тодом выбора для определения уровня обструк­ции; однако следует учитывать, что ни одна из методик не обладает абсолютной информатив­ностью для обнаружения обыкновенных желч­ных камней. В некоторых случаях (например, при рецидивирующей желтухе у больного после холецистэктомии) имеет смысл сразу присту­пить к прямой визуализации желчевыводящих путей, не прибегая к неинвазивным методам исследования билиарного тракта.

5. Ложноотрицательные результаты иссле­дований встречаются у больных с циррозом, склерозирующим холангитом или холедохолитиазом. Если имеется подозрение на одно из этих расстройств или у врача есть основания подозревать обструкцию, следует провести прямую визуализацию протоков.

6. Выбор между чрескожной или эндоскопи­ческой ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХП) нередко зависит от относитель­ной доступности каждой из этих процедур. Обе методики высокоспецифичны, чувствительны и безопасны (менее 5% осложнений) при выпол­нении опытным персоналом. При одинаковой доступности этих процедур предпочтение от­дается ЭРХП в отсутствие дилатированных желчных протоков или подозрений на наличие желчных камней; ЭРХП также выполняют, если в ходе процедуры может потребоваться прове­дение эндоскопической сфинктеротомии. При необходимости наружного дренирования желч­ных путей и/или чрескожной дилатации для прямой холангиографии следует предпочесть чрескожный доступ.

7. Из лабораторных методов исследования для дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза наибольшее значение имеют серологические тесты на наличие гепати­та В, определение уровня сывороточного церулоплазмина (обычно снижен при болезни Виль­сона), а также определение титра антимитохондриальных антител (положительный резуль­тат у более чем 85% больных с первичным циррозом печени на определенной стадии забо­левания). Биопсия печени не показана в ходе рутинного обследования по поводу желтухи, но может быть полезна при дифференциальной диагностике в более сложных случаях внутрипечсночного холестаза. Если диагноз остается не­ясен, следует провести повторный анализ имеющихся данных для выявления возможной внутрипеченочной обструкции.