Глава 63

ГЕПАТИТ

1. Подозрение на гепатит обычно возникает при появлении у больного желтухи или при об­наружении повышенной активности трансаминаз в сыворотке крови (обычно в 5—10 раз боль­ше нормы). В число биохимических анализов при первичном обследовании входят: определе­ние активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ), содержания билирубина сыворотки, электроли­тов сыворотки, глюкозы крови, а также общий анализ крови и ПВ. Тяжесть гепатита опреде­ляют по клиническим признакам (значительная тошнота, рвота, энцефалопатия), а также по ре­зультатам лабораторных методов исследова­ния (гипогликемия, ПВ более 20 с). Следует пре­кратить введение потенциально гепатотоксических лекарственных веществ и начать симпто­матическое лечение. Иммунопрофилактика по­казана для лиц, бывших в тесном контакте с за­болевшим, а также для новорожденных, у мате­рей которых обнаружен поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg).

2. Ключ к этиологии гепатита может быть получен при анализе данных анамнеза и физикального обследования. Наиболее частой являет­ся вирусная этиология: в анамнезе могут быть поездка в развивающиеся страны (гепатит А), гемотрансфузии (ни А ни В, реже В), в/в введе­ние наркотиков (В, ни А ни В, либо дельта), го­мосексуализм (все виды), работа в дневном го­спитале (А). Причиной поражения печени могут также быть прием лекарств и алкоголь. Распо­знать хроническое заболевание печени помо­гает обнаружение звездчатой гемангиомы (ва­риант телеангиэктазии), эритемы ладоней, гинекомастии или атрофии яичек. Скрининговое серологическое исследование включает опреде­ление HBS-антигена и антител класса IgM про­тив вируса гепатита А (IgM анти-HAV). При подозрении на хроническое заболевание печени следует определить антитела класса IgG против антигена вируса гепатита В (анти-НВс), так как некоторые больные с хронической инфекцией вирусом гепатита В могут быть HBsAg( -), но анти-НВс(+).

3. Инфекция вирусом гепатита дельта встречается исключительно у лиц, одновремен­но инфицированных вирусом гепатита В; про­является либо в форме острого, нередко клини­чески тяжелого гепатита, возникающего на фоне хронического гепатита В, либо в форме острого, часто молниеносного гепатита, пред­ставляющего собой симультанную инфекцию вирусом гепатита В и возбудителем гепатита дельта.

4. Антитела анти-HAV класса IgM встре­чаются при остром гепатите А; антитела ан­ти-HAV класса IgG лишь указывают на перене­сенную инфекцию.

5. Признаками острого алкогольного гепа­тита обычно являются желтуха, лихорадка, умеренная гепатомегалия, лейкоцитоз, а также активность АсАТ менее 300 МЕ/л, которая в то же время превышает активность сывороточной АлАТ. Для того чтобы отличить алкогольный гепатит от других заболеваний печени, может потребоваться биопсия печени.

6. В числе препаратов, обладающих гепатотоксичсским эффектом, следует назвать фторотан, альфа-метилдофа, изониазид, дифенин, препараты фенотиазинового ряда, а также па­рацетамол при его передозировке. Если этиоло­гия заболевания печени не выяснена, следует подозревать токсическое действие любого пре­парата, который принимал больной.

7. Диагноз гепатита ни А ни В ставится методом исключения; возбудителем(ями) его могут быть вирус гепатита ни А ни В, а также иногда вирус Эпстайна—Барр или цитомегаловирус. Большая часть посттрансфузионных гепатитов относится к типу ни А ни В; харак­терным исходом инфекции является хрониче­ское заболевание печени.

Интерпретация серологических тестов при гепатите¹

Тип гепатита	Анти- HAV (все ан­ титела)	Анти- HAV (IgM)	HBsAg	Анти- НВс (все ан­ тичела)	Анти- НВс (IgM)	Анти- HBs2	HBeAg3	Анти­ дельта (IgM)4
Острый А	+	+	Н.о.5	Н.о.	Н.о.	Н.о.	Н.о.	Н.о.
Острый В	Н.о.	Н.о.	+	+	+	—	+/—	—
Хронический В	Н.о.	Н.о.	+/—	+	+/—	—	+/—	—
Острый дельта + хронический В	Н.о.	Н.о.	+	+	+/—	—	+/—	+
Острый дельта + острый В	Н.о.	Н.о.	+	+	+	—	+/—	+
Острый или хро­нический ни А ни В	Н.о.	—	—	—	—	Н.о.	—	—

¹ Комбинация серологических вариантов встречается при одновременном инфицировании разными вируса­ми или при возникновении одной инфекции на фоне существовавшей прежде.

² Анти-HBsAg-антитела обычно встречаются либо у пациентов, полностью выздоровевших после инфицирования вирусом гепатита В, либо у лиц, иммунизированных вакциной против гепатита В. Низкие титры этих антител иногда обнаруживаются одновременно с HBsAg.

³ Определение HBeAg, а также HBV-ДНК в сыворотке крови служит критерием активной репликации виру­са и возможности передачи инфекции.

⁴ Тесты для определения дель гагепатита пока не вошли в широкую клиническую практику.

⁵ Н.о. - не относится к данному типу вирусного гепатита.