Глава 64

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

1. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ представляет собой распространенное в меди­цинской практике состояние, при котором встречается значительное количество осложне­ний (в связи с гемотрансфузиями, ишемией миокарда и мозга), а летальность достигает 10%. При подозрении на кровотечение необхо­димо принять активные меры по обеспечению стабильности гемодинамических параметров и быстро установить место кровотечения. При­мерно у 75% больных это состояние связано с пептической язвой или лекарственным гастри­том (вследствие приема алкоголя или противо­воспалительных препаратов). Тщательный расспрос больного помогает конкретной диаг­ностике при выявлении таких факторов, как аб­доминальная боль, прием лекарственных пре­паратов, оперативное вмешательство на аорте либо заболевание печени. Физикальное обсле­дование должно быть направлено в первую оче­редь на выявление портальной гипертензии ввиду высокой вероятности кровотечения из варикозно-расширенных вен, так как крово­течение приводит к утяжелению состояния больных и требует специализированного лечения.

2. Определить состояние гемодинамики бо­льного можно при помощи постуральных функ­циональных проб, наблюдения за динамикой гематокрита, а также благодаря своевременно­му выявлению гипоперфузии жизненно важных органов (например, ишемия миокарда или моз­га). Как правило, при наличии кровотечения проводят коагулологическое исследование, определение группы крови больного, а также пробу на групповую совместимость с донор­ской кровью. У больных с гипотензией и/или признаками серьезной дисфункции жизненно важных органов проведение реанимационных мероприятий требует возмещения дефицита ОЦК кровью и плазмозамещающими раство­рами до начала более специализированных диагностических мероприятий. Следует ввести назогастральный зонд для повторного промы­вания физиологическим раствором; эта проце­дура не останавливает кровотечение, но позво­ляет оценить его активность, а также отмыть желудок от крови для проведения эндоскопиче­ского исследования. Не следует слишком пола­гаться на сомнительные результаты назога-стрального промывания желудка, так как от­сутствие крови в аспирате не исключает крово­течения, если источник последнего расположен дистальнее закрытого привратника, а также учитывая, что незначительное количество кро­ви и дающего положительную гваяковую про­бу материала может быть получено вслед­ствие повреждения слизистой при введении зонда.

3. Нет доказательств, что применение антацидов или циметидина способствует остановке острого кровотечения. Эндоскопия является наиболее эффективным средством для опреде­ления источника кровотечения; ее проводят лишь после реанимационных мероприятий; во время процедуры следует обратить особое вни­мание на свободную проходимость дыхатель­ных путей. Больные со стабильной гемодинамикой и быстро остановившимся кровотече­нием не нуждаются в экстренной эндоскопии; им проводят либо эндоскопическое либо рент­генологическое исследование верхнего отдела ЖКТ в течение 24 ч от момента прекращения кровотечения. При подозрении на кровотечение из нижнего отдела ЖКТ следует избегать введе­ния бария. Экстренная эндоскопия показана следующим больным: 1) при портальной гипер­тензии, в связи со специфической лечебной так­тикой при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода; 2) при протезах аорты ввиду важности своевременного выявле­ния аортокишечного свища; 3) при массивном или повторном кровотечении на фоне крово­останавливающей терапии, когда рассматрива­ется вопрос о необходимости оперативного вмешательства.

4. У большинства больных кровотечение останавливается и без лечебного вмешатель­ства; отсюда трудности в оценке эффективности стандартной терапии. Больным с пептической язвой и/или лекарственным гастритом следует прекратить прием всех потенциально опасных препаратов. Положительный эффект антацидов или циметидина отмечается примерно у 70% этих больных. Возможность хирургическою вмешательства следует рассматривать в том случае, если больному потребовалось перелить свыше 1500 мл крови в течение 24 ч или при пов­торном кровотечении на фоне адекватной тера­пии. У больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен в качестве первичной лекар­ственной терапии с переменным успехом используется Pittressin (препарат вазопрессина)*. Упорное кровотечение служит показанием для тампонады баллонным зондом и/или эндоско­пии со склерозирующей терапией варикозных вен; эти процедуры проводятся опытными спе­циалистами. Подобная тактика при кровотечениях эффективна у 50-90% больных. Хирурги­ческая декомпрессия портальной системы является эффективным средством, однако сопровождается высокой операционной смертно­стью и значительным риском послеоперацион­ных осложнений.

* Можно использовать отечественный препарат питуитрин для инъекции.—Примеч. ред.