Глава 42

ОСТРЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ ПРИ НИЗКОМ ДАВЛЕНИИ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1. Признаками отека легких при низком давлении в легочной артерии (ОЛНД) (респира­торный дистресс-синдром у взрослых, РДСВ) являются диффузные легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки, значительная рефракторная к низким концентрациям вдыхае­мого кислорода гипоксия, а также снижение ле­гочной и общей статической податливости. Кроме того, для этого синдрома характерны нормальные или пониженные цифры легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз) и значение отношения белок в отечной жидкости/белок плазмы крови более 0,75. Эти диагности­ческие критерии позволяют выявить ОЛНД при многих заболеваниях, в том числе при первич­ной легочной инфекции. Иногда Ркз составляет 17-22 мм рт, ст., что не исключает возможно­сти диагностики отека легких с первично повы­шенной проницаемостью альвеолярных мембран, но указывает на необходимость коррек­ции терапии в связи с перегрузкой объемом ли­бо сопутствующей левожелудочковой недостаточностью.

2. Среди состояний, которые наиболее ча­сто осложняю тся развитием РДСВ, следует на­звать сепсис, аспирацию желудочного содержи­мого, многократную гемотрансфузию и длите­льную гипотснзию. РДСВ у больных с сепсисом характеризуется чрезвычайно высокой смерт­ностью, достигающей 85-90%. К другим при­чинам РДСВ относятся: тяжелый острый пан­креатит, жировая эмболия, неполное утопле­ние, прием лекарственных препаратов (напри­мер, героин, ацстилсалициловая кислота), а также синдром диссеминированного внутрисосудистою свертывания (ДВС). От момента появления клинических симптомов РДСВ до на­чала острой дыхательной недостаточности про­ходит обычно менее 24 ч, но этот период может составлять и 2-3 сут.

3. Первая помощь больным с ОЛНД заклю­чается в обеспечении адекватной оксигенации артериальной крови и стабилизации гемодинамики больного. При лечении некоторых па­циентов удается обойтись без интубации тра­хеи, но в большинстве случаев значительный положительный эффект может быть достигнут при проведении ИВЛ с высоким дыхательным объемом и положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) с целью увеличения среднего давления в дыхательных путях и обеспечения раздувания ателектазированных и заполненных жидкостью альвеол, а также улучшения газооб­мена. Оптимальный уровень ПДКВ зависит от конечной цели терапии. Обычно ПДКВ исполь­зуют для повышения оксигенации и снижения фракции кислорода в дыхательной смеси до 0,5—0,6. ПДКВ следует поддерживать на мини­мально возможном уровне во избежание баротравмы и снижения сердечного выброса, что на­блюдается при высоких значениях этого давле­ния. Большое внимание уделяется мониторингу таких показателей адекватности перфузии орга­нов, как объем мочеотделения, уровень созна­ния больного, рН крови, определяемый мето­дом термодилюции сердечный выброс.

4. Гипотензия у больного с давлением за­клинивания менее 6 мм рт. ст. служит показа­нием для увеличения объема внутрисосудистой жидкости путем переливания эритромассы, в том случае если гематокрит не превышает 35%; при других состояниях рекомендуется инфузия кристаллоидных (но не коллоидных) ра­створов. При гипотензии у больного с Ркз со­ставляющим 6- 12 мм рт. ст., можно начать ка­пельное введение вазопрессоров для поддержания адекватного сердечного выброса и оксиге­нации тканей, не допуская в то же время подъе­ма давления в левом предсердии до уровня, который мог бы вызвать отек легких.

5. Острый ОЛНД может встречаться при. наличии высокого риска развития первичной легочной инфекции, а именно у больных с иммунодефицитом. Поэтому врач, наблюдающий больного с РДСВ, должен учитывать вероят­ность сопутствующей поддающейся терапии ин­фекции легких. Необходимость применения кортикостероидов остается под вопросом, за исключением случаев ОЛНД вследствие жиро­вой эмболии. В настоящее время проводятся проспективные исследования по изучению эффективности антиоксидантов и ингибиторов простагландинов в терапии ОЛНД.

6. Прекращение ИВЛ и ПДКВ у больных с ОЛНД должно быть постепенным. Показа­нием для прекращения ИВЛ служит отсутствие выраженного инфекционного процесса в легких, адекватная оксигенация артериальной крови при FiO₂ < 0,5, общая статическая податливо­сть > 25 мл/см Н₂О; в качестве первого шага, ступснчато, по 3-5 см вод. ст., снижают ПДКВ.