Глава 54

ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Искусственная вентиляция характеризуется тремя основными свойствами: она обеспечи­вает инспираторный и экспираторный газоток легких, создавая или увеличивая минутный объ­ем дыхания; объем газа, подаваемый респира­тором, приводит к повышению давления в ды­хательных путях, к увеличению объема легких, а также способствует открытию ранее коллапсированных участков легочной ткани; наконец, ИВЛ изменяет соотношение между внутригрудным и наружным давлением.

1. Повышение минутной вентиляции исполь­зуется при лечении больных с центральным угнетением дыхания. Если нарушение носит хронический характер, то прежде чем прибег­нуть к ИВЛ, следует определить эффективность стимулирующих дыхание лекарственных препа­ратов. В первую очередь следует использовать механические устройства наружного воздей­ствия, не требующие эндотрахеальной интуба­ции типа «качающаяся кровать» или кирасный респиратор.

2. Гиперкапния сама по себе необязательно требует коррекции. В то же время в ситуации, когда значительную опасность представляет повышение внутричерепного давления или ле­гочного сосудистого сопротивления, для нор­мализации РаСО₂ показана ИВЛ в режиме перемежающегося положительного давления вдоха (ППД).

3. Гиперкапния всегда связана со сниже­нием РаО₂. Подобная гипоксемия иногда не поддастся коррекции без дальнейшего увеличе­ния РаСО₂, если только гипоксия сама по себе не приводит к повышению вентиляции. ИВЛ показана в случаях, когда больной не в состоя­нии поддерживать РаО₂ на безопасном уровне (примерно равное 45 мм рт. ст.).

4. Снижение уровня сознания больного является угрожающим признаком по двум при­чинам: во-первых, оно может указывать на ги­поксию мозга, а во-вторых, затемнение созна­ния больного лишает его возможности активно участвовать в лечебных мероприятиях. Нередко снижение уровня сознания является показанием для проведения ИВЛ.

5. Упорная гипоксемия у больного на фоне дыхания с максимальным FiO₂ с помощью ли­цевой маски или носового катетера («вилки») служит признаком тяжелого острого легочного заболевания. В этой ситуации показано прове­дение ИВЛ, так как при дальнейшем снижении оксигенации артериальной крови состояние больного может резко ухудшиться. Возрастаю­щая по мере увеличения работы дыхания уста­лость также свидетельствует об истощении ре­зерва и возможной декомпенсации.

6. Острое легочное заболевание чаще всего сопровождается развитием гипокапнии. Появ­ление даже умеренной гиперкапнии служит при­знаком тяжести патологического процесса. Воз­можно, больной находится под действием нар­котических препаратов; купировать эффект нар­котиков можно введением налоксона.

7. Ухудшение вентиляции у больных с нерв­но-мышечными заболеваниями, например миа­стенией, может развиваться с угрожающей быстротой. Для этих больных важное значение имеет динамическое измерение ЖЕЛ.

8. Внутричерепное давление (ВЧД) весьма чувствительно к колебаниям РаСО₂, поэтому искусственно вызванная гипокапния часто используется для снижения ВЧД у больных с отеком мозга. При наличии выраженного метаболического ацидоза (рН менее 7.1) индуци­рованная гипокапния служит временным сред­ством для коррекции кислотно-щелочного рав­новесия во время лечения основного заболева­ния.

9. Травма грудной клетки считается серьез­ной, если сломано более 6 ребер одной полови­ны грудной клетки или более 4 ребер с двух сто­рон.

10. ИВЛ в течение 12 ч после хирургическо­го вмешательства на сердце необходима для профилактики ацидоза и гипоксемии на период, когда поврежденный миокард наиболее чув­ствителен к колебаниям показаний гомео-стаза.

11. Ожирение приводит к уменьшению объ­ема легких, гипоксемии, повышенной работе дыхания, а также гиперкапнии; в послеопера­ционном периоде все вышеперечисленные нару­шения нередко встречаются у больных, не стра­дающих ожирением. Пролонгированное дей­ствие миорелаксантов и наркотических препа­ратов часто встречается у больных с почечной или печеночной недостаточностью.