Глава 62.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Печеночная недостаточность может на­ступить в результате хронического или острого заболевания печени [молниеносная печеночная недостаточность (МПН), как правило, разви­вается вследствие вирусного гепатита или дей­ствия гепатотоксинов и лекарственных препа­ратов]. Характерными чертами этого состояния являются признаки повреждения паренхимы пе­чени (повышение уровня трансаминаз в сыво­ротке), признаки печеночной недостаточности (увеличение протромбинового времени, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия), а также гепатаргия (угнетение сознания, астериксис, повышение аммиака крови и уровня глутамина в СМЖ). Гепатаргию следует диф­ференцировать от состояний со спутанным со­знанием вследствие травмы, инфекционного за­болевания, отравления лекарственными препа­ратами, а также от метаболических расстройств, возникших на фоне заболевания пече­ни. Некоторые расстройства (пункты 3,4,7) при МПН возникают чаще, чем при хронической пе­ченочной недостаточности, и часто развиваются быстро и одновременно; лечение в ОИТ показа­но каждому больному с МПН.

2. Не существует специфической терапии при печеночной недостаточности; однако ясно, что следует прекратить прием потенциально токсичных препаратов и алкоголя. Провоци­рующие факторы могут вызвать развитие осло­жнений, особенно у больных с хронической пе­ченочной недостаточностью; устранение подоб­ных факторов является важной составной ча­стью лечения.

3. МПН часто осложняется гипогликемией. Всем больным показаны в/в инфузии 10% глю­козы; необходим постоянный динамический контроль уровня глюкозы крови, так как для поддержания нормогликемии может потребо­ваться инфузия более концентрированных ра­створов глюкозы.

4. В печени синтезируются многие факторы свертывания, поэтому у больных с печеночной недостаточностью, особенно МПН, могут наблюдаться глубокие расстройства коагуляции. Показано введение витамина К, хотя это редко приводит к ликвидации коагулопатии. ПВ и ПТВ являются хорошими индикаторами функции печени; следует регулярно определять эти показатели. Заместительная терапия факто­рами свертывания свежезамороженной плазмы требуется лишь при наличии значительного кровотечения. При МПН чаще всего встречают­ся желудочно-кишечные кровотечения, неред­ко вследствие стрессового гастрита, поэтому в качестве профилактической меры следует под­держивать внутрижелудочный рН выше 5 пу­тем в/в введения циметидина или ежечасным введением антацидов через назогастральный зонд.

5. Лечение гепатаргии требует устранения усугубляющих факторов (белка, дегидратации, седативных препаратов, гипокалиемии), огра­ничения или прекращения приема белка (сле­дует вводить ежедневно 1400 калорий в углево­дах), введения лактулозы и/или неомицина (перорально или через назогастральный зонд), а также клизм с водой или 20% лактулозой в клизме либо назначения слабительных.

6. Гепаторенальный синдром (ГРС) со сни­жением экскреции соли и воды нередко встре­чается при хронической или острой печеночной недостаточности. Усугубляющими факторами является введение нестероидных противовоспа­лительных препаратов, дегидратация, а также повышение диуреза. Развернутый синдром вы­ражается олигурией, снижением натрия мочи менее 10 ммоль/л, а также азотемией у больно­го с адекватной гидратацией. Поддерживающее лечение заключается в мониторинге водно-электролитного баланса больного (для того чтобы отличить выраженное снижение ОЦК от ГРС требуется определение давления в правом предсердии, Р_ппр, либо легочного капиллярного давления заклинивания Ркз), а также в поддержа­нии соответствия поступления натрия и воды их потере. Диализ используется редко, так как по­чечная недостаточность сама по себе редко бы­вает основной причиной смерти этих больных.

7. Отек мозга с его заклиниванием нередко осложняет МПН. Некоторым больным требует­ся мониторинг внутричерепного давления с в/в введением маннита при увеличении давления свыше 30 мм рт. ст.

8. Больные с печеночной недостаточностью весьма чувствительны к бактериальным инфек­циям, возможно, частично вследствие дефицита комплемента; поэтому необходим тщательный уход за легкими и кожей, а также безусловная стерильность используемых катетеров. Появле­ние лихорадки или лейкоцитоза должно стиму­лировать интенсивный поиск очага инфекции и немедленное лечение.

9. Кратковременный прогноз МПН неудов­летворительный; общая смертность достигает 50-80%; тщательный уход и интенсивное поддерживающее лечение повышают выживаемость. Нередко возможен кратковременный успех при лечении осложнений хронической печеноч­ной недостаточности. Долговременный про­гноз считается отличным для больных, пере­живших МПН, так как полная регенерация пе­чени происходит без остаточного ее поврежде­ния; в то же время прогноз неутешителен у больных с хроническим печеночным заболева­нием.