Глава 68

МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

1. При наличии значительного выделения крови из влагалища важно определить его про­должительность, количество и цвет крови, а также сроки последнего менструального ци­кла. Быстро вытекающая из матки кровь имеет ярко-красный цвет и вскоре сворачивается. Массивная, но непродолжительная меноррагия, которая переходит в соответствующее нормальной менструации кровотечение, свидетель­ствует о наличии механического препятствия, например, миомы, полипа либо аденомиоза. Полименорея наиболее часто связана с ановуляторными кровотечениями. Нарушения коагу­ляции часто приводят к меноррагиям, однако являются относительно редкой причиной пато­логического маточного кровотечения. Важное значение имеет способ контрацепции больной, так как прием оральных контрацептивов почти исключает вероятность наступления беремен­ности, в то время как беременность у женщины с установленным внутриматочным противоза­чаточным устройством чаще имеет эктопиче­скую локализацию. Физикальное обследование больной должно включать приблизительную оценку объема циркулирующей крови. Важное значение для определения причин кровотечения придается наружному и внутреннему гинеколо­гическому обследованию; при этом следует ис­ключить вероятность кровотечения из нару­жных половых органов или стенки влагалища. Гинекологическое обследование заключается в тщательном осмотре в зеркалах, а также бимануальном влагалищном исследовании. Об­щий анализ крови помогает определить степень и длительность кровопотери. Результаты чув­ствительных диагностических проб на беремен­ность позволяют исключить или предположить патологическую беременность, лежащую в основе маточного кровотечения.

2. Ценную информацию при подозрении на эктопическую беременность дает ультразвуко­вое исследование органов таза. Положительный результат лабораторных тестов на бере­менность в отсутствие в матке плодного яйца спустя шесть или более недель после последних нормальных месячных является серьезным ар­гументом в пользу диагноза эктопической бере­менности. Если женщина не желает сохранить беременность, следует провести аспирацию с последующим выскабливанием. Получение плацентарной ткани практически исключает возможносгь трубной беременности. При жела­нии женщины сохранить беременность следует провести повторные исследования на содержа­ние бета-субъединицы ХГЧ, и в случае обнару­жения уровня бета-ХГЧ свыше 2000 мМЕ пока­зано повторное УЗ исследование.

3. Решающими для выбора лечебной тактики факторами являются интенсивность кровотече­ния, возраст больной, вероятность органиче­ской патологии, а также желание больной со­хранить возможную беременность. Ановуляторное кровотечение чаще всего встречается на нижней и верхней границах репродуктивного возраста. Повторные эпизоды гиперполименореи наблюдаются при овуляторных циклах на фоне аденомиоза, миомы или внутриматочного полипа. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) также могут приводить к гиперполименорее, которой в этом случае предшествуют ма­жущие выделения в течение от нескольких дней до 1 нед. Во многих случаях патологиче­ской маточной кровоточивости дилатация с последующим выскабливанием является одно­временно и диагностическим, и лечебным ме­роприятием. При кровотечениях, обусловлен­ных доброкачественными состояниями, в схе­му терапии входят также эстрогены, прогестины и ингибиторы простагландинов. Иногда, например при злокачественных новообразова­ниях, возникают показания к гистерэктомии.