Глава 60

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

1. Общепринятым показанием к фибробронхоскопии (ФБС) у больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ) является лечение сегментарного или долевого коллапса легкого, хотя у больных с долевым ателектазом вследствие закупорки бронха слизистой пробкой про­ведение ФБС не имеет преимуществ перед глубоким дыханием, покашливанием и перкуссией грудной клетки. Методом выбора ФБС может быть при лечении больных, с которыми невоз­можно вступить в контакт, больных с хрониче­ским ателектазом легочной ткани, а также при неэффективности обычной дыхательной тера­пии. ФБС позволяет выявить присутствие ино­родных тел, в частности аспирированного желу­дочного содержимого, скрыто протекающее злокачественное новообразование, явившееся причиной коллапса. Трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей разрешают­ся благодаря проведению бронхоскопа через или рядом с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ). Причиной обструкции ЭТТ может быть засох­ший секрет или перераздувание манжетки. Что­бы обследовать слизистую трахею под манжет­кой, следует подтянуть интубационную трубку на несколько сантиметров назад. При скопле­нии секрета в трахее, параличе или отеке голосо­вых связок у больного может наступить полная обструкция трахеи, если трахеостомическая канюля также оказывается непроходимой; эти на­рушения легко выявляются бронхоскопией над трахеостомическим отверстием. Иногда брон­хоскопия позволяет осуществить сложную ин­тубацию, при этом ЭТТ проводится по введен­ному бронхоскопу в трахею. Причиной неожи­данного кровохарканья может быть травма слизистой ЭТТ либо эндобронхиальным кате­тером при отсасывании секрета, а также другие, не специфические для больных в ОИТ, состоя­ния. Массивное кровохарканье служит показа­нием для проведения бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа ввиду необходимости интенсивного отсасывания и поддержания про­ходимости дыхательных путей. Бронхоскопию проводят также в диагностических целях при обнаружении в легких инфильтратов или обра­зований.

2. Важное значение имеет размер ЭТТ, так как фибробронхоскоп занимает большую часть поперечного сечения небольшой интубационной трубки и может сильно повышать сопро­тивление газотоку. Обычно используемый у взрослых больных бронхоскоп приводит к обтурации 50% просвета трубки с внутренним диаметром (ВД) 8 мм, вызывая возрастание пи­кового давления в дыхательных путях, а также может способствовать возникновению высоко­го давления в конце выдоха, чрезмерного разду­вания и баротравмы легких. ФБС можно прово­дить через ЭТТ с ВД не менее 8 мм. При необ­ходимости ФБС может быть введен в трахею рядом с ЭТТ. Во избежание чрезмерного разду­вания следует прекратить проведение ИВЛ с ПДКВ на время бронхоскопии. Интубированному больному при спонтанном дыхании сле­дует провести аппаратную или ручную вентиля­цию с помощью дыхательного мешка.

3. Можно выполнить обычную или щеточ­ную биопсию дыхательных путей крупного ка­либра; для получения проб из дистальных отде­лов легких проводят бронхоальвеолярный лаваж, для чего герметично вводят в дистальный бронх бронхоскоп и производят струйную ин­сталляцию изотонического раствора с после­дующей эвакуацией жидкости. Результаты по­севов бактериальной флоры, полученной при бронхоскопии даже с защищенной щеточкой, с трудом могут быть интерпретированы из-за контаминации самого бронхоскопа. Тем не ме­нее диагностическое значение имеет обнаруже­ние Pneumocystis carinii, Mycobacterium tubercu­losis и других патогенных микроорганизмов. При наличии быстро увеличивающегося и мешающего дыханию легочного инфильтрата диагностическим методом выбора является от­крытая биопсия легкого. Больному, нуждающе­муся в проведении ИВЛ с положительным дав­лением, нельзя выполнять трансбронхиальную биопсию ввиду высокого риска возникновения пневмоторакса.

4. Опасность при проведении ФБС, в осо­бенности у больного во время ИВЛ, заключает­ся в гиповентиляции вследствие разгерметиза­ции и утечки воздуха вокруг фиброскопа, избы­точном отсасывании, а также превышении верх­ней границы давления, на которую установлен клапан респиратора. Следует проводить по­стоянный контроль объема выдыхаемого воз­духа. Предупредить возникновение гипоксемии можно с помощью ингаляции 100% кислорода. Причиной баротравмы может быть чрезмерное раздувание вследствие ФБС. Высокое давление на выдохе снижает венозный возврат и сердечный выброс. Следует предусмотреть возможность возникновения аритмии; наготове должнь быть средства, чтобы купировать это осложнение. На весь период процедуры больного следует подключить к кардиомонитору. Распознать бронхоспазм можно по закрытию на вы­дохе дыхательных путей, а также по повыше­нию пикового давления в дыхательных путях. В этой ситуации следует прекратить введение фибробронхоскопа и ввести больному бронходилататоры. Кровотечение может произойти вследствие обычной или щеточной биопсии легкого. Больному с установленной коагулопатией перед любой биопсией следует провести инфузию тромбоцитов, свежезамороженной плазмы либо специфическую заместительную терапию.

После бронхоскопии часто возникает лихорад­ка, однако это состояние редко связано с бакте­риемией или бактериальной пневмонией.