Глава 7

БОЛЬ В ГРУДИ

1. Сбор анамнеза является ключевым мо­ментом в определении причины болевых ощу­щений в груди. Поскольку среди причин этого болевого синдрома коронарная болезнь и ее осложнения встречаются наиболее часто, вни­мание должно быть сконцентрировано на воз­можной этиологической роли ишемии миокар­да. Установить правильный диагноз позволяет тщательное изучение характера боли, ее лока­лизации, интенсивности, длительности, зон ир­радиации, а также выявление провоцирующих факторов. Стенокардия обычно проявляется загрудинным ощущением давящего характера, часто умеренной интенсивности, которое сохра­няется лишь несколько минут, иногда иррадиируя в шею, челюсть, левые плечо и руку. Прово­цируется стенокардия, как правило, физическим напряжением. Боль в груди, вызванную заболе­ванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), можно предположить при наличии язвенной бо­лезни в анамнезе, длительности приступа свы­ше 30 мин, отсутствии связи с физическим уси­лием, а также при благоприятном эффекте от приема пищи и антацидов. Острая, стреляющая боль в груди, которая длится в течение несколь­ких секунд и провоцируется изменением поло­жения, указывает на нейромышечную природу синдрома. Боль в груди схожего характера и связанная с дыханием, может свидетельство­вать о заболевании легких.

2. Диагностически важные результаты мо­гут быть получены при физикальном обследо­вании больного. Громкий IV тон или патологи­ческие шумы свидетельствуют о сердечном про­исхождении болевого синдрома. О легочной этиологии говорят шум трения плевры или из­менение дыхания при аускультации, а перифе­рическая нейропатия левой руки указывает на нейромышечную причину боли.

3. Рентгенограмма легких и ЭКГ в покое являются незаменимыми простыми и недороги­ми диагностическими методами при обследова­нии больных с синдромом боли в груди (напри­мер, определение постинфарктных изменений на ЭКГ, плевральный выпот или аномалия I ре­бра на рентгенограмме грудной клетки).

4. Больным с вероятной желудочно-кишечной этиологией симптоматики проводят серию рентгенограмм верхнего отдела ЖКТ, в том числе после приема взвеси бария. Некото­рым больным следует провести рентгенологи­ческое исследование желчного пузыря и пробу Бернштейна (введение в пищевод растворов 0,1 Н соляной кислоты и физиологического раство­ра. Применяется для диагностики эндоскопиче­ски неустановленного рефлюкс-эзофагита). Иногда, несмотря на симптомы заболевания ЖКТ, результаты пробы Бернштейна и снимки желчного пузыря оказываются в пределах нор­мы; в этих случаях требуется исследование моторики пищевода для исключения его спазма как причины боли в груди. Больным с симптомами или признаками нейромышечного заболе­вания следует выполнить рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника; указание на легочную патологию требует про­ведения функциональных проб и в некоторых случаях рентгенографии легких.

5. Стенокардию подразделяют на стабиль­ную (неизменные частота, длительность и про­воцирующие факторы в течение по крайней ме­ре 3 мес) и нестабильную (меняющиеся часто­та, продолжительность или провоцирующие факторы за последние 3 мес, а также стенокар­дия покоя). Больных с нестабильной стенокар­дией следует госпитализировать, подобрать адекватную терапию, после чего произвести ко­ронарную ангиографию для решения вопроса о дальнейшем лечении. При стабильной стено­кардии больным проводят нагрузочную пробу с применением тредмила (НПТ). Нормальные результаты пробы на тредмиле требуют пере­смотра диагноза стенокардии; однако, если симптомы все-таки свидетельствуют о наличии стенокардии, можно повторить НПТ в сочета­нии со сцинтиграфией миокарда с введением Т1²⁰¹. Выраженные признаки ишемии на ЭКГ при низких частоте сердечных сокращений и ар­териальном давлении характерны для группы высокого риска; таким больным следует прово­дить коронарную ангиографию для решения вопроса о возможности оперативного лечения. Гипотензивная реакция на нагрузку может так­же указывать на значительную ишемию, но этот показатель менее чувствителен и специ­фичен, чем ЭКГ-признаки. Больным, у которых признаки ишемии развиваются при высокой ча­стоте сердечных сокращений и повышенном ар­териальном давлении, обычно может быть подо­брана эффективная лекарственная терапия. Рефрактерность к консервативной терапии слу­жит показанием к коронарной ангиографии для определения возможности оперативного лече­ния.

6. Если соответствующий диагностический поиск дал отрицательные результаты, можно провести НПТ со сцинтиграфией с Т1²⁰¹. Нормальный характер сцинтиграммы при нагру­зочном тексте соответствует более чем 95% ве­роятности неизмененных коронарных артерий.