Глава 78

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ

1. Гиперкалиемия (уровень К⁺ сыворотки более 5,5 ммоль/л) является потенциально угрожающим жизни метаболическим расстрой­ством, требующим экстренной коррекции, пре­дупреждения рецидивов, а также лечения по по­воду заболевания, вызвавшего повышение уровня калия в крови. Заподозрив повышение уровня калия, следует выполнить несколько повторых измерений его уровня в сыворотке крови; при этом следует избегать длительного гемостаза и/или гемолиза вследствие долгого сдавления руки жгутом или продолжительного нахождения сгустка в сыворотке.

2. Как только гиперкалиемия подтвержде­на, следует прекратить всякое введение К⁺ (на­пример, в виде калиевой соли некоторых анти­биотиков). Интенсивность терапии определяет­ся степенью гиперкалиемии, а также выражен­ностью изменений на ЭКГ. К электрокардио­графическим признакам гиперкалиемии относя­тся узкие, остроконечные зубцы Т, укороченные интервалы Q-Т, переходящие в расширенные комплексы QRS с исчезновением зубца Р, и в конце концов появление ЭКГ синусового ти­па. Наличие подобных изменений на ЭКГ или повышение сывороточного калия более 7,5 ммоль/л требуют неотложного введения каль­ция для стабилизации мембранного потенциа­ла; этот вид терапии следует применять с осторожностью у больных, принимающих препара­ты сердечных гликозидов. Кроме того, необхо­дима в/в инфузия 10% раствора декстрозы для введения глюкозы и инсулина либо 50 100 мл 50% декстрозы в течение 5 мин; инсулин добав­ляют к раствору из расчета 2 ЕД на 5 г глюко­зы. При лечении больных диабетом инсулин вводится в нормальном соотношении с глюко­зой, так как у этих больных инфузия глюкозы может усугубить имеющуюся гиперкалиемию. Наконец, показано введение гипертоническою раствора гидрокарбоната натрия, либо в/в в ко­личестве 50 ммоль в течение 3 мин, с повтор­ным, если необходимо, введением через 30 мин той же дозы либо дозы 150 ммоль, которую до­бавляют к 1 л раствора глюкозы с инсулином.

И глюкоза с инсулином, и раствор гидрокарбо­ната натрия приводят к перемещению К⁺ внутрь клеток и, следовательно, к быстрому сни­жению концентрации калия в сыворотке крови. Эти мероприятия приводят к немедленному, но кратковременному улучшению; затем следует попытаться вывести К⁺ из организма больно­го, предупредить калиевую интоксикацию и принять меры по коррекции вызвавших гипер­калиемию причин.

3. Эффективному выведению К⁺ из орга­низма способствует пероральнос введение с по­мощью клизмы катионообменных смол (напри­мер, натрия полистирсна сульфоната, Kayexalate); при необходимости препарат вводят пов­торно. В некоторых случаях стимулировать вы­ведение K⁺ можно с помощью петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота). Сле­дует прекратить всякое дополнительное (с ле­карственными препаратами) введение К⁺; по­требление К⁺ с пищей не должно превышать 2 г/сут.

4. После выведения больного из состояния, угрожающего жизни, следует попытаться уста­новить причину гиперкалиемии, а также при­нять долгосрочные меры, направленные на сни­жение содержания К⁺ в организме. Лейко- и тромбоцитоз могут свидетельствовать о повы­шении сывороточного K⁺ вследствие его вы­броса в процессе тромбообразования; гиперка­лиемия в этом случае будет ложной, что и подт­верждается измерением уровня калия плазмы. Лечение ацидотических состояний, например лакто- и кетоацидоза, а также гиперхлоремического ацидоза, должно быть этиологическим. Гипоальдостеронизм встречается как составная часть генерализованной надпочечниковой недо­статочности либо в качестве изолированного дефекта (например, гипоренинемический гипоальдостеронизм). Наконец, следует оценить функцию почек; при необходимости в комплекс лечебных мероприятий, проводимых по поводу острой или хронической почечной недостаточ­ности, включают диализ.