Глава 58

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ С ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Искусственная вентиляция с постоянным положительным давлением заключается в под­держании положительного давления в дыха­тельных путях во всех фазах дыхательного цик­ла. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) увеличивает остаточную функциональ­ную емкость легких, расправляет спавшиеся альвеолы. ПДКВ приводит к уменьшению той части сердечного выброса (Q_t), которая не уча­ствует в газообмене в легких (Q₈), а следова­тельно, уменьшается фракция шунтируемой крови (Q₈/Q_t).

1. ПДКВ используют для увеличения РаО₂ или уменьшения _FiO2 при искусственной венти­ляции у больных с острым заболеванием лег­ких. Этот вид ИВЛ также помогает поддержи­вать проходимость дыхательных путей у боль­ных с хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой. Не доказано, что ПДКВ ускоряет раснравлсние спавшегося легкого; при отеке легких ПДКВ не снижает со­держание жидкости в легких. Прежде чем уста­новить ПДКВ, следует убедиться в том, что на­блюдаемое снижение РаО2 , не вызвано такими гемодинамическими нарушениями, как шок, также необходимо установить отсутствие ос­ложнений, например пневмоторакса.

2. Хотя ПДКВ улучшает работу сердца бла­годаря повышению РаО₂, снижению преднагрузки и, возможно, уменьшению постнагрузки левого желудочка, в то же время оно может приводить и к неблагоприятному гемодинамическому эффекту из-за снижения наполнения правого желудочка. Следствием этого эффекта является уменьшение системного АД; более достоверны определяемые изменения сердечного выброса, содержания кислорода в смешанной венозной крови, рН крови, а также уменьшение мочеиспускания. При возникновении подобных нарушений ПДКВ следует устранить, а наруше­ния гемодинамики скомпенсировать либо в/в введением жидкости (при легочном капилляр­ном давлении заклинивания менее 10 мм рт. ст.), либо при Ркз свыше 10 мм рт. ст. инфузией дофамина или добутамина. При необходимо­сти проводят гемотрансфузию для поддержа­ния уровня гемоглобина свыше 120 г/л.

3. Оптимальный уровень ПДКВ приводит к наименьшим осложнениям и минимальному риску летального исхода, однако следует заме­тить, что в настоящее время не имеется проспективного исследования по влиянию ПДКВ на количество осложнений и смертность боль­ных при использовании ИВЛ. Для определения оптимального уровня ПДКВ различные авторы предлагали следующие критерии: максималь­ные значения транспорта кислорода, потребле­ния кислорода, общей податливости; и мини­мальные шунтирования крови и градиента СО₂ в артериальной крови и дыхательной сме­си в конце вдоха. Ни один из этих критериев не является идеальным для прогнозирования ре­зультатов ИВЛ с ПДКВ. Выбор оптимального уровня остается произвольным; мы определяем его как уровень, при котором достигается уме­ренное, прогрессирующее снижение доли шун­тируемой крови с поддержанием системной перфузии на удовлетворительном уровне. Рас­считать долю шунтируемой крови можно, зная содержание кислорода в смешанной венозной крови в образце, полученном при катетериза­ции легочной артерии, либо приблизительно по РаО₂ при FiO₂ = 1,0. Тестирование с высоким уровнем FiO₂ является чувствительным мето­дом для динамического наблюдения, но само по себе повышение содержания кислорода влияет на выраженность шунтирования. Под­держивающий уровень FiO₂, выбирается таким образом, чтобы достичь безопасного РаО₂, т.е. значения примерно 65 мм рт. ст. Адекватность системной перфузии определяют, как в пунк­те 2.

4. Снижение ПДКВ можно осуществить при достаточном улучшении состояния больного. При этом определение показателей газообмена служит более достоверным признаком, чем по­ложительная динамика на рентгенограмме грудной клетки. Мы используем в качестве ориентира сохранение уровня шунтируемой крови менее 0,19 в течение примерно одних су­ток; уровень РаO₂, при FiO₂ = 1,0 более 300 мм рт. ст., а также возможность снизить уровень FiO₂ до 0,6 или ниже. Изменение доли шунти­руемой крови через 30 мин после снижения ПДКВ служит показателем возможности прекращения ПДКВ. При проведении этого теста увеличение количества шунтируемой крови не должно превышать 0,02. Преждевременный от­каз от ПДКВ может привести к увеличению все­го периода ИВЛ.

5. У некоторых больных бывает невозмож­но снизить шунтирование менее 0,19 (напри­мер, при наличии внутрисердечного шунта);

в этих случаях следует принять и более высокие показатели шунтирования. Следует допустить возможность успешного прекращения ПДКВ, если шунтирование не возрастает при времен­ном снижении давления в конце выдоха. Неко­торые авторы предлагают поддерживать низ­кий уровень ПДКВ у всех интубированных взрослых больных. Мы не руководствуемся этим правилом, однако известно, что эта прак­тика относительно безвредна. До прекращения ИВЛ следует оценить эффект нулевого ПДКВ.