Глава 69

ЭКЛАМПСИЯ

Эклампсия является серьезным неотло­жным состоянием, возникающим во втором или третьем триместре беременности. Экламп­сия проявляется судорогами, которые возни­кают на фоне впервые появившихся во время беременности или существовавших ранее гипертензии и протеинурии.

1. Как правило, эклампсия возникает у мо­лодой нерожавшей женщины. Появлению су­дорог обычно предшествует постепенное нара­стание гипертензии, отеков и протеинурии. Сре­ди других симптомов следует назвать головную боль, боль в эпигастрии, а также зрительные расстройства. В ходе дифференциальной диаг­ностики следует исключить другие состояния, при которых встречаются судороги: эпилепсию лекарственную и наркотическую абстиненцию, черепно-мозговую травму. При наличии судорог больной вводят в/в диазепам. Введение суль­фата магния позволяет предупредить повтор­ное возникновение конвульсий. После экламп­сического судорожного припадка больная не­редко находится в полу- или бессознательном состоянии; при этом дыхательная функция мо­жет быть нарушена вследствие обструкции верхних дыхательных путей. Исследование га­зового состава артериальной крови свидетель­ствует о гипоксии, возникшей вследствие гиповентиляции, аспирации желудочного содержи­мого или левожелудочковой недостаточности. Для коррекции метаболического ацидоза вво­дят в/в раствор натрия гидрокарбоната.

2. Причиной снижения артериального дав­ления может быть гиповолемия, для коррекции которой вводят в/в кристаллоидные растворы. Левожелудочковая недостаточность требует введения диуретиков и, возможно, капельной инфузии дофамина. Значительно чаще встречает­ся гипертензия, для устранения которой вво­дят в/в гидралазин в дозе, поддерживающей диастолическое давление ниже 110 мм рт. ст. Преимущество гидралазина заключается в том, что он снижает системное артериальное давле­ние, не влияя на маточный кровоток.

3. Единственным средством окончательно прекратить эклампсию является родоразрешение. При наличии признаков расстройства у плода родоразрешение следует проводить оперативным путем. Если состояние плода остается стабильным (что определяется с помо­щью мониторинга частоты сердечных сокраще­ний плода), следует приступить к стимуляции родовой деятельности.

Глава 70

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Эмболия околоплодными водами относится к редким осложнениям родового периода и родоразрешения, смертность при котором превы­шает 80%. Определенные субстанции амниотической жидкости, попадая в кровоток матери, через не совсем ясный механизм приводят к возникновению острой легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности, а также к развитию синдрома ДВС. Амниотическая жидкость обычно попадает в материнский кро­воток через плацентарную площадку или через поврежденные сосуды шейки матки и влагали­ща. Это состояние чаще всего сопровождается гипертоническими сокращениями матки и появ­лением мекония в околоплодных водах. Эмбо­лия чаще встречается у многорожавщих жен­щин, а также после стимуляции родовой деяте­льности окситоцином.

1. Необходимо получить кровь из правого сердца для последующего цитологического ис­следования с помощью специальных методов окраски. Обнаружение мекония или чешуйча­тых клеток плода подтверждает диагноз; в то же время отрицательный результат не исклю­чает эмболию околоплодными водами.

2. Гипоксемия встречается в подавляющем большинстве случаев; причиной ее могут быть отек легких, спазм бронхиол, а также правожелудочковая недостаточность. На ЭКГ обычно имеются признаки острой правожелудочковой недостаточности, а на рентгенограмме легких обнаруживают диффузную инфильтрацию. Для поддержания Ра выше 80 мм рт.ст. проводят оксигенотерапию; у некоторых больных возни­кает необходимость в интубации трахеи, прове­дении ИВЛ, иногда с положительным давле­нием на выдохе. Для профилактики часто встречающегося бронхоспазма вводят эуфиллин.

3. Центральное венозное давление может быть низким, нормальным или повышенным в зависимости от наличия гиповолемии (кото­рая усиливается при маточном кровотечении) или правожелудочковой недостаточности. Экс­периментальные и клинические данные под­держивают применение в/в изадрина для лече­ния недостаточности правого желудочка.

4. У большинства больных, переживших 30-минутный период после эмболии, развивается ДВС. В зависимости от особенностей сдвигов коагулограммы используют заместительную терапию комбинацией из эритромассы, свеже­замороженной плазмы, тромбоконцентрата, а также криопреципитата. Для прерывания ДВС нередко советуют вводить гепарин, одна­ко данные по его эффективности и рекомендуе­мые дозы весьма противоречивы.

5. Частым осложнением является маточное кровотечение вследствие атонии матки. В этой ситуации показана быстрая инфузия кристаллоидного раствора с 30 ЕД окситоцина. Если кровотечение не остановилось, следует ввести в/в 0,2 мг метилэргометрина. Для лечения про­должительной атонии также рекомендуется ввести непосредственно в миометрий 2—4 мг простагландина F₂-альфа.