Глава 76

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Острая надпочечниковая недостаточ­ность является серьезным, требующим неотло­жного вмешательства, состоянием; причиной ее могут быть: резкое прекращение приема глюкокортикоидных препаратов больным с хрониче­ской надпочечниковой недостаточностью; стресс (например, травма, операция, инфек­ционное заболевание) либо длительное голода­ние у больного с латентной недостаточностью надпочечников; хирургическое удаление обоих надпочечников или удаление гиперсекрстирующей адреналовой опухоли, которая подавляла активность второго надпочечника; внезапное поражение гипофиза; начало заместительной терапии гормонами щитовидной железы у бо­льного с пангипопитуитаризмом; повреждение обоих надпочечников при травме, кровоизлия­нии, тромбозе, инфекционном заболевании или злокачественном новообразовании. Из неспецифичных симптомов чаще всего встречаются го­ловная боль, усталость, тошнота, рвота и диа­рея. Иногда наступает спутанность сознания или кома. Характерна значительная лихорадка с температурой выше 39°С. Признаком возмо­жной надпочечниковой недостаточности может быть необъяснимая гипотензия. Среди других данных физикального обследования следует на­звать цианоз, петехии, дегидратацию, лимфаденопатию, а также патологическую гиперпигментацию кожи и редкие волосы под мышками. Болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла (признак Rogoff) может свидетельствовать о кровоизлиянии в надпо­чечник.

2. Острая надпочечниковая недостаточность характеризуется низкими уровнями натрия и глюкозы сыворотки и повышенным содержа­нием калия и азота мочевины крови. Реже при­сутствует гиперкальциемия. Нормальное или повышенное количество эозинофилов в перифе­рической крови на фоне стрессовой ситуации убедительно говорит о надпочечниковой недостаточности. Диагностическим признаком не­достаточности надпочечников является низкий уровень кортизола в моче и крови в ситуации стресса. Достоверным диагностическим при­знаком надпочечниковой недостаточности счи­тается низкий уровень кортизола крови, кото­рый не поднимается выше 500 нмоль/л через 1 ч после инъекции 0,25 мг Cortrosyn (тест сти­муляции синтетическим АКТГ). Повышенный уровень АКТГ соответствует первичной надпо­чечниковой недостаточности. Если имеется по­дозрение на недостаточность надпочечников, а выраженность заболевания диктует необходи­мость экстренного вмешательства, заместите­льная терапия кортикостероидами может быть начата, не дожидаясь результатов лаборатор­ных методов исследования.

2. Целью экстренной терапии при угрожаю­щей жизни острой надпочечниковой недоста­точности являются возмещение адекватного количества глюкокортикоидов посредством вве­дения любого, оказавшегося под рукой препа­рата, борьба с инфекцией, а также коррекция сердечно-сосудистых нарушений. Дексаметазон в дозе 0,5 1,0 мг в течение первых суток вводят каждые 6 ч. Подтверждением диагноза надпо­чечниковой недостаточности является уровень кортизола крови менее 500 нмоль/л через 1 ч после парентерального введения Cortrosyn. При положительном результате пробы дексаметазон заменяют гидрокортизоном (50—100 мг каждые 6 ч). Улучшение наступает в течение первых 12 ч после начала заместительной тера­пии. При положительной динамике на второй день гидрокортизон вводят в дозе 50 мг каждые 6 ч, и у большинства больных дозировку посте­пенно снижают до 30 мг/сут к 5-му дню. Лече­ние инфекционных осложнений, характерных для этого синдрома, проводится эмпирически антибиотиками широкого спектра действия с обязательным посевом содержащих возбуди­тель материалов. У некоторых больных с первичной надпочечниковой недостаточностью для коррекции гиперкалиемии бывает необхо­дима заместительная терапия минералокортикоидами.