Глава 40

ПНЕВМОНИЯ

1. Этиология пневмонии прямо связана с анамнезом больногO2 следует учитывать ме­сто, где началось заболевание — в больнице или дома, факторы окружающей среды, наличие со­путствующего заболевания. Основными возбу­дителями внеоспитальной пневмонии являют­ся пневмококки, микоплазмы, легионеллы и вирусы. Характерными признаками типичной долевой пневмококковой пневмонии являются острое начало, лихорадка с ознобом, продук­тивный кашель с гнойной мокротой, в которой при окрашивании по Граму обнаруживаются возбудители и полиморфноядерные лейкоци­ты; характерные для данного диагноза резуль­таты физикального обследования; а также соот­ветствующее границам доли легкого затемне­ние с обширным плевральным выпотом на рентгенограмме грудной клетки. При атипичной пневмонии (мигрирующей пневмонии), напро­тив, наблюдаются медленное начало, отсутствие гнойной мокроты, а также рентгенографические признаки неоднородного и/или диффузного инфильтрата в отсутствие или с небольшим пле­вральным выпотом. Типичную пневмонию ле­чат пенициллином. В острой стадии атипичной пневмонии до получения результатов посева мокроты обычно эмпирически назначают эритромицин.

2. Госпитализированные больные могут вдохнуть или аспирировать микроорганизмы, заселяющие их верхние дыхательныел пути. Во­зникающая впоследствии нозокомиальная пневмония может быть вызвана как аэробными грамотрицательными микроорганизмами и/или стафилококками, так и анаэробными воз­будителями. Поэтому этим больным следует назначать антибиотики, спектр действия кото­рых распространяется и на анаэробные, и на аэробные микроорганизмы: например, аминогликозиды и пенициллин широкого спектра действия (ticarcillin), а в случае пневмококковой пневмонии nafcillin и vancomycin. Инструмен­тальные манипуляции также могут быть причи­ной нозокомиальной инфекции (например, пневмония, вызванная кишечной палочкой, по­сле катетеризации мочевого пузыря у больного с инфекцией Е. coli мочевых путей). Учитывая меняющийся спектр возбудителей и тяжесть протекающей пневмонии, врач должен быть в курсе анамнестических особенностей заболе­вания данного пациента, а также результатов диагностических исследований. Несмотря на доступность новой диагностической техники (например, защищенный катетер для бронхоскопии), важное значение придается тщательно­му сбору анамнеза и получению пробы мокро­ты (при необходимости следует вызвать ка­шель) без эпителиальных клеток, но содержа­щей лейкоциты.

3. Пневмония, рефракторная к терапии, счи­тается осложненной. В числе причин неэффек­тивности проводимой терапии можно назвать: нарушение больным назначений приема ле­карств, лихорадочное состояние в ответ на при­ем лекарственного препарата; наличие особо вирулентного возбудителя (некротизирующая пневмония, вызванная пневмококком 3-го ти­па); сопутствующие заболевания (хроническое обструктивное заболевание легких, эндобронхиальный рак, приводящий к механической об­струкции дыхательных путей, микоплазменная пневмония у больного с серповидноклеточной анемией; больной с иммунодефицитом); суперинфекция (поствирусная пневмококковая пневмония). Другой причиной неудовлетвори­тельного эффекта от терапии может быть ошибочный первоначальный диагноз: во-первых, заболевание может быть неинфекционным (за­стойная сердечная недостаточность, системный васкулит, ТЭЛА), во-вторых, возбудитель мо­жет быть неправильно идентифицирован. Сле­дует повторно расспросить больного о его да­льних поездках, возможных контактах с живот­ными, знакомыми и родственниками с симпто­мами вирусного заболевания или туберкулеза. У этих больных в прошлом могла иметь место незамеченная аспирация (эпилептический припадок, кома, алкоголизм). Возбудителями по­добной небольничной аспирационной пневмо­нии обычно являются анаэробные бактерии. Лечение послеаспирационного абсцесса легких может потребовать высоких (до 10 млн ЕД/сут) доз пенициллина в течение более 3 мес. В тяже­лых случаях следует назначать также clindamycin, так как в 10—15% случаев аспирационная пневмония вызывается пенициллинустойчивым Bacteroides fragilis.