- •Анатомия-физиология
- •Глава I методы исследования1
- •А. Вещества для наливки
- •Б. Методы наливки
- •В. Исследование препаратов
- •Д. Методы наливки вен
- •Глава II
- •Глава III
- •И его артерий1
- •А. Сравнительная анатомия артерий спинного мозга
- •I. Сравнительная анатомия артерий поверхности спинного мозга
- •1. Верхний шейный отдел спинного мозга
- •2. Шейное утолщение (рис. 8, 9, 10 и 11)
- •3. Грудной отдел спинного мозга
- •4. Поясничное утолщение
- •5. Конус спинного мозга
- •II. Сравнительная анатомия внутримозговых артерий
- •1. Различия в темпах роста спинного мозга и позвоночника
- •2. Функциональная организация сшшного мозга: утолщения
- •Общее заключение
- •Глава IV
- •И позвоночника1
- •История вопроса
- •I. Корешковые артерии
- •1. Общие свойства
- •2. Классификация
- •II. Передние корешково-спинальные артерии 1. Общие данные
- •2. Распределение передних корешково-спинальных артерий
- •III. Задние корешково-спинальные артерии
- •1. Общие данные
- •I. Верхний, или шейно-грудной, бассейн
- •II. Промежуточный, или средний грудной, бассейн
- •III. Нижний, или пояснично-грудной бассейн
- •I. Передняя спинальная артерия
- •II. Задние спинальные артерии
- •III. Вторичные спинальные стволы
- •I. Центральные артерии. Центральный бассейн
- •1. Шейный отдел спинного мозга
- •2. Грудной отдел спинного мозга
- •3. Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга
- •II. Периферические артерии. Периферический бассейн
- •III. Анастомозы между центральным и периферическим бассейнами (рис. 67 и 68). Горизонтальные бассейны
- •I. Описание артерий твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •II. Спиралевидные артерии и сосудистые клубочки
- •1. Спиралевидные, или «орнаментальные», артерии
- •2. Сосудистые клубочки
- •Е. Артерии позвоночника
- •1. Происхождение артерий позвоночника
- •2. Распределение артерий позвонка
- •Глава V
- •1. Капилляры белого вещества
- •2. Капилляры серого вещества
- •3. Капилляры спинальных ганглиев
- •Глава VI
- •А. Внутримозговые вены
- •1. Передняя спинальная вена
- •2. Задняя спинальная вена
- •3. Передне-боковые и задне-боковые спинальные вены
- •Д. Вены, или сплетения, межпозвоночных отверстий
- •Е. Наружные венозные сплетения позвоночника
- •Заключение
- •Глава VII
- •1. Гемодинамика в магистральных стволах
- •II. Венозная гемодинамика 1. Внутримозговая венозная гемодинамика
- •I. Методы исследования и их результаты
- •II. Влияние артериального давления на спинальную гемодинамику
- •III. Факторы регуляции
- •1. Химические факторы
- •2. Нервные факторы
- •3. Метаболические факторы
- •4. Влияние нейрональной активности
- •5. Влияние патологических факторов
- •6. Действие химических веществ
- •Глава VIII
- •Заключение
- •Глава IX
- •История и общие положения
- •I. Общие симптомы
- •II. Топографические горизонтальные формы
- •1. Полное поперечное размягчение спинного мозга
- •2. Полное переднее размягчение спинного мозга
- •3. Частичное переднее размягчение спинного мозга
- •4. Заднее размягчение спинного мозга
- •III. Топографические вертикальные формы
- •2. Некоторые дегенеративные миелопатии неясного происхождения
- •Глава X этиология и патогенез сосудистых миелопатии
- •А. Патология и хирургия грудного и брюшного отделов аорты и их межреберных и поясничных ветвей
- •I. Атеросклероз аорты
- •II. Аортальные эмболии
- •III. Врожденные аномалии аорты
- •IV. Абдоминальная аортография
- •V. Операции на аорте
- •VI. Хирургия грудной и брюшной полости
- •I. Болезни артерий
- •II. Эмболии
- •III. Миелопатий после радиотерапии
- •1. Спинальный тромбофлебит
- •2. Вторичные миелопатии при повышении венозного давления в позвоночном канале
- •Глава XI
- •II. Дископатии
- •III. Позвоночные артрозы
- •IV. Кифосколиозы
- •V. Аномалии затылочно-позвоночного сочленения
- •VI. Болезнь педжета
- •VII. Болезнь потта
- •VIII. Метастазы рака в позвоночник и эпидуральную клетчатку
- •Эпидуральная анестезия
- •1. Опухоли позвоночника и позвоночного канала
- •2. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XII
- •2. Методы артериографии в зависимости от исследуемого уровня спинного мозга
- •I. Передняя спинальная система
- •II. Задняя спинальная система
- •III. Артерии твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •IV. Артерии позвонков
- •I. Сосудистые миелопатии
- •1. Патология и хирургия грудной и брюшной аорты
- •2. Поражение подключичной и позвоночной артерий
- •II. Сосудистый фактор при заболеваниях позвоночника, оболочек и спинного мозга
- •1. Заболевания позвоночника
- •3. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XIII
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
- •В. Флебография при патологии позвоночника и спинного мозга
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
3. Сосудистые аномалии спинного мозга
Как было отмечено в части второй (см. с. 176), в патогенезе спиналь-ных симптомов при ангиомах спинного мозга следует отдать предпочтение ишемии, а не компрессии или гематомиелии.
Необходимо отметить, что в процессах сосудистой перестройки при аномалиях имеет место чудовищное расширение вен (см. рис. 188, 189, 190 и 191); в этих случаях могут развиваться тромбозы, выходящие за пределы сосудов самой аномалии.
R. Houdart, R. Djindjian и М. Hurth в большой серии исследований получили значительное количество фактов, свидетельствующих о преобладании ишемии спинного мозга при ангиомах: приступообразное развитие, различия в течении заболевания в зависимости от локализации поражения, диссоциация между расположением ангиомы и клиническими симптомами, появление пароксизмальных псевдосудорожных припадков (см. с. 178).
До- и послеоперационная артериография дает еще одно доказательство преобладающей роли ишемического фактора, демонстрируя улучшение циркуляции в бассейне артерии поясничного утолщения после иссечения аномалии. В большом числе ангиом, расположенных близко от этой артерии, но не питаемых ею, дооперационная артериография выявляет истонченную артерию поясничного утолщения и даже дефицит кровотока в ее бассейне, в то время как после удаления аномалии она становится прекрасно видимой, что свидетельствует об исчезновении артериального «обкрадывания». Эти же факты можно наблюдать при ангиомах верхней грудной области.
220
Глава XIII
ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
А. МЕТОД ФЛЕБОГРАФИИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Чрескостный путь -пункция остистого отростка или тела позвонка троакаром дает возможность заполнить наружное и внутреннее венозные сплетения позвоночника (рис. 183). Этот метод начал применять с 1960 г. R. Djindjian. Его легче проводить в поясничной области, чем в шейной, при этом вещество поступает строго по средней линии, позволяя получить двустороннее контрастирование; внутреннее сплетение выполняется лучше при пункции позвонка, чем при пункции остистого отростка.
Н. Vogelsang (1972) недавно усовершенствовал свой метод; он вводит контрастное вещество в вершину остистого отростка, расположенного непосредственно ниже клинического уровня поражения; для контрастирования шейных и грудных позвонков производится пункция тела позвонка кнутри от сонной артерии.
Рис. 183. Флебография через остистый отросток первого поясничного позвонка (фасный снимок).
Контрастируются внутреннее и наружное венозные позвоночные сплетения. Вены наружного позвоночного сплетения, а также восходящие поясничные и непарные вены расширены (отсутствие заполнения ангиомы).
221
Рис. 184. Селективное заполнение восходящей поясничной вены через бедренную вену.
Рис. 185. Ретроградное заполнение непарной вены через бедренную вену.
Ангиография полой вены с помощью катетера, введенного в бедренную вену, дает наиболее четкую картину внутреннего и наружного сплетений позвоночника. Поясничное и пояснично-грудное сплетения контра-стируются лучше всего при селективной катетеризации двух восходящих поясничных вен (рис. 184) начиная с обеих бедренных вен.
Ангиография непарной вены при катетеризации бедренной вены (рис. 185). Зонд можно ввести в нижнюю полую вену, а затем в верхнюю полую вену, пройдя через правое предсердие. Загнутый конец зонда позволяет проникнуть в дугу и первые сантиметры непарной вены. Ретроград-
222
Рис. 186. Схема венозной системы шейного отдела позвоночника и ее магистралей,
выявляемых при катетеризации.
1 — нижний каменистый синус; 2 — передняя шиловидная вена, сообщающаяся с субокципи-тальным сплетением и венозной системой позвоночника. Катетеризация возможна через бедренную или непосредственно через яремную вену; 3 — субокципитальное сплетение; 4 — венозные сплетения внутри и вблизи канала поперечных отростков. Час» сплетения, расположенная в канале, соответствует позвоночной вене, которая на этом уровне в большинстве случаев бывает сдвоенной, тройной или плексиформной; 5 — правая внутренняя яремная вена;
— позвоночные вены. После выхода из канала поперечных отростков позвоночная вена обра зует единый ствол, доступный для катетеризации с обеих сторон через бедренную вену;
— правая безымянная вена; 8 — левая безымянная вена; 9 — правая верхняя межреберная вена, дренирующая правую половину верхней грудной венозной системы позвоночника. Левая
половина дренируется небольшой верхней непарной веной; 10 — дуга непарной вены. Катетеризация передней правой шиловидной вены через бедренную артерию (фасный снимок). Хорошее заполнение внутренних и наружных вен позвоночника. Продольную правую внутри-позвоночную вену следует отличать от правой позвоночной вены, расположенной в канале поперечных отростков. Эти две вены представляются в виде плотных близко расположенных раздельных полос (показано косыми противостоящими стрелками). Выявляются внутрипозво-ночные ретросоматические анастомозы (показано маленькой вертикальной стрелкой).
ное введение контраста под давлением позволяет выполнить межреберные вены и позвоночные сплетения.
Шейная позвоночная флебография (рис. 186 и 187) может проводиться путем пункции одной, а лучше обеих яремных или бедренных вен. Инъекция в обе позвоночные вены дает самое лучшее контрастирование на шейных флебограммах (J. Theron, R. Djindjian, 1972).
Межреберная флебография была предложена недавно для прицельного выявления межреберных вен; она обеспечивает хорошее контрастирование венозных позвоночных сплетений.
223
Спинальная ангиография представляется самым адекватным методом для выявления спиральных вен и позвоночных сплетений в поздних фазах автографического исследования. Пожалуй, это единственный метод, который позволяет контрастировать спинальные вены, так как ретроградный путь, начинающийся от костных образований, не дает этой возможности.
В норме в поздних фазах серийного автографического исследования не наблюдается заполнения спинальных вен. Иными словами, в настоящее время практически нет описаний нормальных флебограмм спинного мозга, в то время как изображения наружных и внутренних позвоночных сплетений получаются хорошо.
Мы полагаем, что это происходит в результате того, что тело позвонка, артерии которого во время селективной ангиографии заполняются одновременно с другими ветвями межреберной артерии, имеет самостоятельный венозный отток, который выявляется независимо от спинальной флебограммы отражающей отток только от спинного мозга.
Б. ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В НОРМЕ