- •Анатомия-физиология
- •Глава I методы исследования1
- •А. Вещества для наливки
- •Б. Методы наливки
- •В. Исследование препаратов
- •Д. Методы наливки вен
- •Глава II
- •Глава III
- •И его артерий1
- •А. Сравнительная анатомия артерий спинного мозга
- •I. Сравнительная анатомия артерий поверхности спинного мозга
- •1. Верхний шейный отдел спинного мозга
- •2. Шейное утолщение (рис. 8, 9, 10 и 11)
- •3. Грудной отдел спинного мозга
- •4. Поясничное утолщение
- •5. Конус спинного мозга
- •II. Сравнительная анатомия внутримозговых артерий
- •1. Различия в темпах роста спинного мозга и позвоночника
- •2. Функциональная организация сшшного мозга: утолщения
- •Общее заключение
- •Глава IV
- •И позвоночника1
- •История вопроса
- •I. Корешковые артерии
- •1. Общие свойства
- •2. Классификация
- •II. Передние корешково-спинальные артерии 1. Общие данные
- •2. Распределение передних корешково-спинальных артерий
- •III. Задние корешково-спинальные артерии
- •1. Общие данные
- •I. Верхний, или шейно-грудной, бассейн
- •II. Промежуточный, или средний грудной, бассейн
- •III. Нижний, или пояснично-грудной бассейн
- •I. Передняя спинальная артерия
- •II. Задние спинальные артерии
- •III. Вторичные спинальные стволы
- •I. Центральные артерии. Центральный бассейн
- •1. Шейный отдел спинного мозга
- •2. Грудной отдел спинного мозга
- •3. Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга
- •II. Периферические артерии. Периферический бассейн
- •III. Анастомозы между центральным и периферическим бассейнами (рис. 67 и 68). Горизонтальные бассейны
- •I. Описание артерий твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •II. Спиралевидные артерии и сосудистые клубочки
- •1. Спиралевидные, или «орнаментальные», артерии
- •2. Сосудистые клубочки
- •Е. Артерии позвоночника
- •1. Происхождение артерий позвоночника
- •2. Распределение артерий позвонка
- •Глава V
- •1. Капилляры белого вещества
- •2. Капилляры серого вещества
- •3. Капилляры спинальных ганглиев
- •Глава VI
- •А. Внутримозговые вены
- •1. Передняя спинальная вена
- •2. Задняя спинальная вена
- •3. Передне-боковые и задне-боковые спинальные вены
- •Д. Вены, или сплетения, межпозвоночных отверстий
- •Е. Наружные венозные сплетения позвоночника
- •Заключение
- •Глава VII
- •1. Гемодинамика в магистральных стволах
- •II. Венозная гемодинамика 1. Внутримозговая венозная гемодинамика
- •I. Методы исследования и их результаты
- •II. Влияние артериального давления на спинальную гемодинамику
- •III. Факторы регуляции
- •1. Химические факторы
- •2. Нервные факторы
- •3. Метаболические факторы
- •4. Влияние нейрональной активности
- •5. Влияние патологических факторов
- •6. Действие химических веществ
- •Глава VIII
- •Заключение
- •Глава IX
- •История и общие положения
- •I. Общие симптомы
- •II. Топографические горизонтальные формы
- •1. Полное поперечное размягчение спинного мозга
- •2. Полное переднее размягчение спинного мозга
- •3. Частичное переднее размягчение спинного мозга
- •4. Заднее размягчение спинного мозга
- •III. Топографические вертикальные формы
- •2. Некоторые дегенеративные миелопатии неясного происхождения
- •Глава X этиология и патогенез сосудистых миелопатии
- •А. Патология и хирургия грудного и брюшного отделов аорты и их межреберных и поясничных ветвей
- •I. Атеросклероз аорты
- •II. Аортальные эмболии
- •III. Врожденные аномалии аорты
- •IV. Абдоминальная аортография
- •V. Операции на аорте
- •VI. Хирургия грудной и брюшной полости
- •I. Болезни артерий
- •II. Эмболии
- •III. Миелопатий после радиотерапии
- •1. Спинальный тромбофлебит
- •2. Вторичные миелопатии при повышении венозного давления в позвоночном канале
- •Глава XI
- •II. Дископатии
- •III. Позвоночные артрозы
- •IV. Кифосколиозы
- •V. Аномалии затылочно-позвоночного сочленения
- •VI. Болезнь педжета
- •VII. Болезнь потта
- •VIII. Метастазы рака в позвоночник и эпидуральную клетчатку
- •Эпидуральная анестезия
- •1. Опухоли позвоночника и позвоночного канала
- •2. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XII
- •2. Методы артериографии в зависимости от исследуемого уровня спинного мозга
- •I. Передняя спинальная система
- •II. Задняя спинальная система
- •III. Артерии твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •IV. Артерии позвонков
- •I. Сосудистые миелопатии
- •1. Патология и хирургия грудной и брюшной аорты
- •2. Поражение подключичной и позвоночной артерий
- •II. Сосудистый фактор при заболеваниях позвоночника, оболочек и спинного мозга
- •1. Заболевания позвоночника
- •3. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XIII
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
- •В. Флебография при патологии позвоночника и спинного мозга
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
V. Операции на аорте
(рис. 112 и 113)
Стех пор как было начато оперативное лечение заболеваний аорты(врожденные аномалии, аневризмы), которое включало в себя продолжительное клипирование аорты и резекцию аортальных сегментов, встал вопрос об опасности ишемии и некроза спинного мозга с развитием параплегии, которые могут возникнуть в результате выключения главных путей компенсаторного кровотока в процессе хирургического вмешательства. Напомним, что S. Wammerdam (1667), S. Stenosis (1669), Е. Brown-Sequard (1858), A. Vulpian (1861) получили в эксперименте параплегию у животных с длительной окклюзией аорты.
Что касается клипирования, следует знать, что-даже при кратковременном выключении аорты могут возникнуть четкие спинальные осложнения. R. G. Pontius, H. L. Brockman, E. G. Hardy, D. A. Cooley, M. E. de Bakey (1954) были первыми исследователями неврологических нарушений, как последствий клипирования аорты а эксперименте, они изучали возможности их предупреждения, используя гипотермию.
В. Eiseman и W. В. Summers (1955) описали случай хирургического лечения аневризмы грудной аорты на уровне X и XI грудных позвонков у мужчины 32 лет. В условиях гипотермии был иссечен участок аорты и заменен трансплантатом. Аорта была пережата на уровне VIII грудного позвонка, что привело к выключению сегментарных артерий с девятой грудной по первую поясничную. После операции, несмотря на функционирование трансплантата, возникла тяжелая параплегия, потому что среди перевязанных артерий была артерия, от которой начиналась артерия поясничного утолщения. D. A. Cooley и E. de Bakey (1955—1957) прн-
Рис. 112. Компенсаторный кранио-каудальный кровоток при временной окклюзии грудной аорты в случае мало-сегментарной васкуляризации (Sarteschi, Gianini, 1960).
157
шли к заключению о пользе гипотермии при лечении брюшных и низко расположенных грудных аневризм. В 10 проведенных ими операциях под гипотермией не наблюдалось неврологических осложнений. Время клипирования в среднем было от 50 до 60 мин. Из 165 больных, оперированных без гипотермии, у 2 имела место транзиторная, у одного — стойкая параплегия, 2 больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде без неврологических симптомов. У 5 последних больных время клипирования было от 34 до 88 мин.
Н. D. Adams и Н. Н. Van Geertruyden (1956) проанализировали все случайности, которые могут вдруг возникнуть в зависимости от места хирургического вмешательства на аорте. Авторы принимали во внимание, является ли оно супра- или интраренальными, повреждаются ли при резекции аорты межреберные артерии, и наконец, зависимость осложнений от варианта (низкий или высокий) отхождения артерии поясничного утолщения. Они отметили, что компенсация нарушенного кровотока может осуществляться на всех уровнях от шейного бассейна до грудного — поясничного-крестцового. Однако нам эти пути перетока представляются ненадежными (см. с. 123).
Т'ис. 113. Компенсаторный кранио-каудальный кровоток при временной окклюзии грудной ароты в случае миогосегментарной васкуля-ризации (Sarteschi, Gianini, 1960).
A. Roberte, J. Henneaux и L. Parmentier-Su-etens (1959) описали появление вялой параплегии после клипирования аорты на уровне L2, ниже отхождения почечных артерий. Единственным объяснением механизма этого осложнения могло быть только низкое отхождение артерии поясничного утолщения.
В сущности самым важным обстоятельством при клишировании аорты является уровень вмешательства. Ориентиром обычно служит начало
почечных артерий; клипирование аорты ниже Lз является безопасным; пережатие же выше отхождения почечных артерий очень рискованно, так как может вызвать прекращение кровотока в артерии поясничного утолщения.
Во избежание ишемии спинного мозга при лечении аневризм нисходящей аорты, предложено много приемов: 1) умеренная гипотермия позволяет удвоить время клипирования, но недостаточно защищает от осложнений; 2) временный шунт увеличивает продолжительность вмешательства и устраняет помехи в операционном поле; 3) простой пульсирующий шунт отводит кровь из левого ушка прямо в бедренную артерию и является наилучшим методом (Borst et coll., 1969).
Несмотря на все эти предосторожности, обширная резекция аневризмы, при которой захватываются артерии спинного мозга, может вызвать спинальную ишемию. L. Н. Edmunds и М. J. Forkman в 1966 г. предложили следующий технический прием: задняя стенка аортальной аневризмы, где начинаются межреберные и поясничные артерии, от которых может отхо-
158
дить артерия поясничного утолщения, сохраняется и подшивается с образованием слепого кармана, который получает кровь либо из аорты, либо-из трансплантата.
После операции по поводу коарктации аорты повреждения спинного мозга наблюдаются очень редко; значительная степень предшествовавшего стеноза приводит к развитию компенсаторной циркуляции с установлением перетока через передний спинальный путь.
Спинальные осложнения возникают в редких случаях либо при кли-пировании аорты, либо при слабо выраженном стенозе ее, который не вызвал развития эффективной коллатеральной циркуляции, либо при необходимости перевязать во время операции несколько межреберных артерий.
В заключение, необходимо подчеркнуть, что появление спинальных осложнений при операциях на аорте зависит от ряда факторов.
1. Длительность пережатия аорты у животных (кролика) может составлять 20—30 мин (J. L. Corbirt, 1961). У человека существование эффективных продольных спинальных артериальных стволов позволяет «выключать» аортальный кровоток на больший срок. 2. Благоприятным является наличие эффективного пути перетока в магистральных стволах, расположенных снаружи позвоночника, или внутри него через продольные спинальные стволы. 3. Имеет значение состояние артерий у больного: атеросклеротические изменения, спазм, величина артериального давления. 4. Существенным фактом следует считать уровень операции по отношению к месту отхождения артерии поясничного утолщения. Выключение одной или нескольких нижних межреберных артерий увеличивает риск появления осложнений. Опасной зоной считается уровень с ds до L2, особенно слева (см. с. 48). 5. Нельзя не учитывать природу аортального поражения: аневризма, стеноз устья аорты или ее ствола. Спинальные осложнения чаще появляются при хирургической коррекции артериального ствола, чем при лечении стеноза устья артерий и аневризм аорты, возможно, потому, что в первом случае до вмешательства переток не был развит.