- •Анатомия-физиология
- •Глава I методы исследования1
- •А. Вещества для наливки
- •Б. Методы наливки
- •В. Исследование препаратов
- •Д. Методы наливки вен
- •Глава II
- •Глава III
- •И его артерий1
- •А. Сравнительная анатомия артерий спинного мозга
- •I. Сравнительная анатомия артерий поверхности спинного мозга
- •1. Верхний шейный отдел спинного мозга
- •2. Шейное утолщение (рис. 8, 9, 10 и 11)
- •3. Грудной отдел спинного мозга
- •4. Поясничное утолщение
- •5. Конус спинного мозга
- •II. Сравнительная анатомия внутримозговых артерий
- •1. Различия в темпах роста спинного мозга и позвоночника
- •2. Функциональная организация сшшного мозга: утолщения
- •Общее заключение
- •Глава IV
- •И позвоночника1
- •История вопроса
- •I. Корешковые артерии
- •1. Общие свойства
- •2. Классификация
- •II. Передние корешково-спинальные артерии 1. Общие данные
- •2. Распределение передних корешково-спинальных артерий
- •III. Задние корешково-спинальные артерии
- •1. Общие данные
- •I. Верхний, или шейно-грудной, бассейн
- •II. Промежуточный, или средний грудной, бассейн
- •III. Нижний, или пояснично-грудной бассейн
- •I. Передняя спинальная артерия
- •II. Задние спинальные артерии
- •III. Вторичные спинальные стволы
- •I. Центральные артерии. Центральный бассейн
- •1. Шейный отдел спинного мозга
- •2. Грудной отдел спинного мозга
- •3. Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга
- •II. Периферические артерии. Периферический бассейн
- •III. Анастомозы между центральным и периферическим бассейнами (рис. 67 и 68). Горизонтальные бассейны
- •I. Описание артерий твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •II. Спиралевидные артерии и сосудистые клубочки
- •1. Спиралевидные, или «орнаментальные», артерии
- •2. Сосудистые клубочки
- •Е. Артерии позвоночника
- •1. Происхождение артерий позвоночника
- •2. Распределение артерий позвонка
- •Глава V
- •1. Капилляры белого вещества
- •2. Капилляры серого вещества
- •3. Капилляры спинальных ганглиев
- •Глава VI
- •А. Внутримозговые вены
- •1. Передняя спинальная вена
- •2. Задняя спинальная вена
- •3. Передне-боковые и задне-боковые спинальные вены
- •Д. Вены, или сплетения, межпозвоночных отверстий
- •Е. Наружные венозные сплетения позвоночника
- •Заключение
- •Глава VII
- •1. Гемодинамика в магистральных стволах
- •II. Венозная гемодинамика 1. Внутримозговая венозная гемодинамика
- •I. Методы исследования и их результаты
- •II. Влияние артериального давления на спинальную гемодинамику
- •III. Факторы регуляции
- •1. Химические факторы
- •2. Нервные факторы
- •3. Метаболические факторы
- •4. Влияние нейрональной активности
- •5. Влияние патологических факторов
- •6. Действие химических веществ
- •Глава VIII
- •Заключение
- •Глава IX
- •История и общие положения
- •I. Общие симптомы
- •II. Топографические горизонтальные формы
- •1. Полное поперечное размягчение спинного мозга
- •2. Полное переднее размягчение спинного мозга
- •3. Частичное переднее размягчение спинного мозга
- •4. Заднее размягчение спинного мозга
- •III. Топографические вертикальные формы
- •2. Некоторые дегенеративные миелопатии неясного происхождения
- •Глава X этиология и патогенез сосудистых миелопатии
- •А. Патология и хирургия грудного и брюшного отделов аорты и их межреберных и поясничных ветвей
- •I. Атеросклероз аорты
- •II. Аортальные эмболии
- •III. Врожденные аномалии аорты
- •IV. Абдоминальная аортография
- •V. Операции на аорте
- •VI. Хирургия грудной и брюшной полости
- •I. Болезни артерий
- •II. Эмболии
- •III. Миелопатий после радиотерапии
- •1. Спинальный тромбофлебит
- •2. Вторичные миелопатии при повышении венозного давления в позвоночном канале
- •Глава XI
- •II. Дископатии
- •III. Позвоночные артрозы
- •IV. Кифосколиозы
- •V. Аномалии затылочно-позвоночного сочленения
- •VI. Болезнь педжета
- •VII. Болезнь потта
- •VIII. Метастазы рака в позвоночник и эпидуральную клетчатку
- •Эпидуральная анестезия
- •1. Опухоли позвоночника и позвоночного канала
- •2. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XII
- •2. Методы артериографии в зависимости от исследуемого уровня спинного мозга
- •I. Передняя спинальная система
- •II. Задняя спинальная система
- •III. Артерии твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •IV. Артерии позвонков
- •I. Сосудистые миелопатии
- •1. Патология и хирургия грудной и брюшной аорты
- •2. Поражение подключичной и позвоночной артерий
- •II. Сосудистый фактор при заболеваниях позвоночника, оболочек и спинного мозга
- •1. Заболевания позвоночника
- •3. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XIII
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
- •В. Флебография при патологии позвоночника и спинного мозга
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
Глава IV
АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ СППННОГО МОЗГА, ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
И позвоночника1
В этой главе после краткого исторического обзора будет дано описание артериального кровоснабжения спинного мозга на четырех уровнях: 1) артериальные магистрали и корешково-спинальные артерии, 2) артериальные бассейны и пути их перетока, 3) артериальная сеть поверхности мозга, 4) распределение внутримозговых артерий. Данные об артериях позвоночника и твердой мозговой оболочки спинного мозга, в происхождении которых много общего с развитием артерий спинного мозга, будут изложены отдельно.
История вопроса
Спинной мозг состоит из последовательно расположенных 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчикового сегментов — миеломеров2. Они представляют собой частично самостоятельные функциональные центры, которым соответствуют определенные области тела. В каждое межпозвоночное отверстие вместе с корешком проникает корешковая артерия. На основании этого факта анатомы до конца прошлого столетия считали, что кровоснабжение спинного мозга имеет сегментарный характер.
Кроме того, старые авторы придавали большое значение передним и задним продольным спинальным артериям. Они считали, что, начинаясь от позвоночных артерий и проходя по всей длине спинного мозга от продолговатого мозга до конуса, спинальные артерии постепенно сливаются с шейными, грудными, поясничными и крестцовыми корешковыми артериями.
В 1873 г. Н. Duret описал три группы внутримозговых артерий, но в его исследованиях отсутствовали указания на магистральные пути и варианты их отхождения и дальнейшего распределения.
В конце XIX века появляется серия фундаментальных исследований, данные которых опровергают концепцию метамерной сегментарной васку-ляризации спинного мозга.
A. Adamkiewicz (1882) впервые обратил внимание на то, что васку-ляризация спиного мозга не сегментарна, корешковые артерии значитель-
1 В сотрудничестве с J. J. Santini, профессором анатомии, нейрохирургом кли ник Тура и J. О. Zadeh, руководителем работ по анатомии, нейрохирургом в Тулузе.
2 Термин малоупотребителен в русской анатомической литературе.
39
но отличаются друг от друга; некоторые из них приобретают особое значение, например, большая передняя корешковая артерия, которая снабжает всю нижнюю часть спинного мозга. Им же было установлено, что продольные стволы не распространяются ниже определенного уровня и не являются основными источниками кровоснабжения спинного мозга.
Н. Kadyi (1889) подтвердил основные положения A. Adamkiewicz, a также на основании исследования 29 препаратов спинного мозга показал, что количество артерий, участвующих в кровоснабжении спинного мозга, значительно меньше, чем число сосудов входящих в межпозвоночные отверстия и через корешковый канал. Работы этих двух исследователей не получили признания, и общепринятая в то время концепция сегментарной васкуляризации спинного мозга продолжала господствовать.
P. Poirier и A. Charpy (1920) пишут: «Имеются все основания считать, что распределение сосудов спинного мозга носит сегментарный характер соответственно строению позвоночника и первоначальной организации самого органа, а приносящие стволы столь многочисленны и разнообразны, сколь многочисленны нервные корешки».
L. Testut (1929) описал метамерное расположение корешковых артерий, которые он назвал спинальными латеральными артериями; при этом им было подчеркнуто, что иногда имеется различное количество передних или задних корешковых артерий, а три — четыре нерва снабжаются одним сосудом. L. Testut, отметив наличие артерии, описанной A. Adarakiewicz, не разделил мнения автора о ее особом значении. Предложенная L. Testut схема кровоснабжения, таким образом, поддерживала представления о симметричном расположении артериальных стволов на уровне каждого спинномозгового сегмента. Несколько отдельных публикаций занимают как бы промежуточное положение между работами A. Adamkiewicz и Н. Kadyi и современными исследованиями.
L. Тапоп (1908) в своей диссертации выделил положение о неравномерном участии корешковых артерий в кровоснабжении спинного мозга. Он предложил прекрасную классификацию функциональных бассейнов кровоснабжения этих артерий.
Th. Suh, L. Alexander (1939) и R. J. Herren, L. Alexander (1939) провели заново исследование артерий и вен спинного мозга на 26 трупах. Они подтвердили наличие главных артерий: трех — в шейно-грудном отделе, одной — в грудном и одной — в поясничном.
Некоторые работы были посвящены изучению кровоснабжения спинного мозга у животных: у обезьян (A. L. Sahs, 1942; R. E. Joss, 1950), у крыс (D. Н. М. Woolam, J. Millen, 1955), у кроликов (P. Coimbra, 1957).
Начиная с 1957 г. значительно возрастает число исследований сосудов спинного мозга у человека. J. Lazorthes, J. Poulhes, G. Bastide, G. Roulleau, R. Chancholle (1957, 1958, 1962) публикуют первую серию работ, выполненных с использованием новых методов исследования. На основании полученных новых фактов в спинном мозге выделяют три сосудистых бассейна, имеющих различные магистральные стволы и отличающихся между собой густотой артериальной сети; это имело особенно большое значение для понимания патологии спинного мозга.
P. Sarteschi и A. Giannini (1960) внесли большой вклад в исследование сосудистой патологии спинного мозга и дали очень полное описание анатомии и физиологии спинального кровообращения.
J. L. Corbin (1961) выполнил под руководством своих учителей Th. Alajouanine, P. Castaigne и F. Lhermitte серьезную работу о патофизиологических механизмах сосудистой патологии спинного мозга.
40
A. Gouaze и соавт. (1963) изучали кровоснабжение спинного мозга у животных при помощи ангиографии и флюоресцентных маркеров (биологическая флюоресценция).
J. M. Turnbull, A. F. Brieg и О. Hassler (1966), используя тонкие методы, получили новые данные о деталях распределения внутримозговых артерий в шейном сегменте спинного мозга.
G. Lazorthes, A. Gouaze и соавт. с 1966 по 1968 г. проводили изучение коллатерального кровотока магистральных артерий спинного мозга, пытаясь установить значение каждого из них. Один из их учеников (J. J. Santini) посвятил этому вопросу свою диссертацию 1966 г.
В 1966 г. R. Jellinger написал монографию об анатомии кровоснабжения и сосудистой патологии спинного мозга. Cl. Maillot и J. G. Koritke (1969) исследовали происхождение задней спинальной артерии.
Наряду с перечисленными анатомическими исследованиями с 1965 г< группой авторов (R. Djindjian, R. Hudart, M. Hurth) успешно разрабатывалась избирательная (селективная) ангиография артерий спинного мозга, диагностическое значение и роль которой в хирургии очень велики.
А. МАГИСТРАЛЬНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ПУТИ И КОРЕШКОВО-СПИНАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ
Головной мозг снабжается кровью из четырех мощных артериальных стволов — внутренних сонных и позвоночных артерий, которые отходят от дуги аорты; артериальное кровоснабжение спинного мозга и образований внутри позвоночного канала в отличие от головного обеспечивается большим числом артерий, имеющих различную величину и проникающих в позвоночный канал на всех уровнях позвоночника.
Артериями спинного мозга в шейном отделе являются ветви подключичных и главным образом позвоночных артерий. В грудной и поясничной областях кровоснабжение осуществляется грудными и поясничными ветвями аорты, которые делятся на две конечные ветви: передние, они же межреберные и поясничные артерии, и задние — дорсальные спинальные артерии. В крестцовой области дорсальные спинальные артерии отходят от латеральных крестцовых артерий, ветвей a. hypogastrica или от нее самой.
Все дорсальные спинальные артерии независимо от того, ветвью какого сосуда они являются, делятся на две ветви: одна, более крупная, распределяется в задних мышцах позвоночника, вторая, тонкая — корешковая артерия вместе с соответствующим спинномозговым нер- i ^ ., ^_^ 4 вом через межпозвоночное отверстие вступает в позвоночный канал.