2. Сосудистые аномалии спинного мозга

(рис. 117)

Патофизиологическая интерпретация спинальной симптоматологии ангиом может основываться только на сопоставлении клинических, ана­томических и ангиографических данных. Это значит, что данные о меха­низмах поражения спинного мозга при сосудистых аномалиях должны быть строго очерчены.

Аномалия может изменяться и перестраиваться под действием нару­шений гемодинамики, причиной которых она является; в сущности хотя ангиомы относятся к врожденной патологии и мало прогрессируют, со временем кровоток в них значительно возрастает, не столько в артери­альной части, сколько в венозной, и неприспособленные к этому давле­нию вены резко расширяются, иногда достигая чудовищных размеров (см. с. 225; рис. 188, 189, 190 и 191). Иногда возникают тромбозы в ре­зультате местных изменений гемодинамики, на основании чего можно ду­мать, что циркуляторные нарушения выходят за пределы самой аномалии.

Статистическое исследование 85 случаев ангиом привело R. Houdart, R. Djindjian и М. Hurth (1959) к заключению: в патологии спинного моз­га основную роль следует отвести аноксии, возникающей в результате уменьшения кровоснабжения, сосудистого «обкрадывания» тех участков мозговой ткани, которые снабжаются теми же стволами, которые питают аномалию.

В пользу решающего значения ишемии в поражениях спинного моз­га при ангиомах говорят многочисленные аргументы. Часть из них обна­руживается в клинической картине заболевания, другие выявляются при клинико-анатомическом исследовании, а третьи вытекают из данных ар-териографии.

176

Симптоматология ангиом обычно ха­рактеризуется приступами, обусловлен­ными хронической сосудистой недоста­точностью вещества спинного мозга, с последующим частичным или полным исчезновением симптомов. Функцио­нальные различия, которые зависят от топографии, выраженность клинических проявлений и тяжесть течения могут быть связаны с большим или меньшим вовлечением сосудов в ангиому. Извест­но, что ангиомы шейной локализации встречаются редко, в то время как груд­ная и поясничная области являются из­любленным местом расположения сосу­дистых аномалий. Однако эта неравно­мерность распределения не только соот­ветствует, по-видимому анатомиче­ским факторам, но также отражает ка­кие-то закономерности, по которым ише-мический процесс развивается менее остро в шейном отделе, чем на других уровнях.

Рис. 117. Небольшая ангиома шей­ного отдела спинного мозга. Видны нижняя артериальная ножка и верх­ний венозный отток.

По существу шейных отдел спинно­го мозга, как мы это видели, обильно кровоснабжается и, возможно, его вели­колепная васкуляризация (см. рис. 92) служит защитой против «обкрадыва­ния» при артерио-венозном шунтирова­нии. И, наоборот, локализация ангиом в грудной области, которая имеет бедную васкуляризацию, дает основание счи­тать, что критический порог сосудистой недостаточности этого бассейна значи­тельно ниже. Определенная клиниче­ская картина низко расположенных ангиом могла бы, может быть, так же объяснена особым распределением сосу­дов в этой области, которая почти пол­ностью обеспечивается только одной артерией (большой передней кореш­ковой артерией Адамкевича или артерией поясничного утолщения); понятно, что, если эта артерия входит в состав ножки ангиомы или распо­лагается в непосредственной близости от него, «обкрадывание» захватит очень значительный бассейн, что проявится частыми приступами невроло­гических нарушений с выраженными симптомами.

Часто встречается диссоциация между локализацией ангиомы в по­перечной плоскости и ее клиническими проявлениями, характерными для поражения передней спинальной артерии; ни в одном случае этого нель­зя объяснить кровоизлиянием. И, наоборот, это легко связать с процес­сами аноксии, если вспомнить, что задние столбы снабжаются сетью из многочисленных, расположенных ярусами артерий, которые являются хорошими защитниками от ишемии, в то время как бассейн передней спи­нальной системы, зависящей от малого числа источников, иногда очень

177

далеко расположенных друг от друга, оказывается очень чувствительным к недостатку кислорода.

Смещение по высоте верхней границы симптомов по отношению к ло­кализации очага, которое иногда отчетливо проявляется при ангиомах верхнего грудного отдела синдромом поражения конуса спинного мозга, можно понять, только исходя из механизма «обкрадывания», а не из раз­вития гематомы; при этом существование аномалии ведет к уменьшению кровотока в артерии поясничного утолщения и обусловливает сосудистую недостаточность значительно ниже, на уровне конуса.

Наличие пароксизмалъных псевдосудорожных приступов в ногах яв­ляется еще одним доказательством сказанного выше. Эти осложнения интересно рассмотреть с точки зрения патофизиологии симптомов ангиом спинного мозга в связи с тем, что из 12 больных с подобными клиниче­скими симптомами у 10 были ангиомы конуса. Итак, возможно, сущест­вует связь между механизмом начального повреждения спинного мозга и появлением пароксизмалъных судорог, которые, вероятнее всего, обус­ловлены ишемией. Можно ли объяснить внезапную декомпенсацию дея­тельности спинного мозга функциональным приступообразным наруше­нием кровоснабжения, которое появляется на фоне хронической сосуди­стой недостаточности под влиянием местных или общих факторов, например снижения системного давления? С уверенностью говорить об этом нельзя, но следует предположить, что ишемический фактор легче всего объясняет, каким образом ангиомы, даже маленькие, если они рас­положены вблизи жизненно важных центров спинного мозга, могут при­водить к нарушениям гемодинамики с возникновением обширных, а ча­сто необратимых повреждений.

У больных преклонного возраста (старше 60 лет) при наличии кли­нических признаков приступообразно возникавшей или хронически про­грессировавшей в течение 6 мес — 1 года параплегии были обнаружены маленькие ретроспинальные ангиомы, питаемые одним стволом. Трудно принять, что такие маленькие ангиомы с небольшим артерио-венозным шунтированием могли бы явиться причиной параплегии в результате со­судистого «обкрадывания» большой передней корешковой артерии Адам-кевича. Однако такое объяснение возможно, если имеется сочетание ано­малии со стенозом устья артерий Адамкевича. Удаление ангиомы оказывалось достаточным для того, чтобы восстановить кровоток в сте-нозированной артерии и тем самым вызвать улучшение в неврологическом статусе.

Совершенно очевидно, что последующее нарастание симптомов будет связано с увеличением стеноза устья этой артерии, и представляется логич­ным в этих случаях второй раз производить операцию по поводу атеро­матоза аорты.

До- и послеоперационная ангиография дает дополнительные доказа­тельства в пользу ведущей роли ишемического процесса, показывая вос­становление недостаточного кровотока в бассейне артерии поясничного утолщения после удаления аномалии.

Как правило, во многих случаях ангиом, расположенных близко от этой артерии, но не питаемых ею, дооперационная ангиография выявляет ее тонкость и слабый кровоток в ней; после удаления аномалии артерия поясничного утолщения становится прекрасно видимой, что указывает на исчезновение сосудистого «обкрадывания» (см. с. 220).

Те же факты наблюдаются при ангиомах верхнего грудного отдела, где сосудистое «обкрадывание» происходит за счет верхней грудной ко-

178

Рис. 118, 119. Смешанная многоножковая ангиома пояснично-грудного отдела (вид

перед эмболизацией).

Слева — ножка на уровне D11 от задней спинальной артерии; справа — ножка на уровне D9 от

передней спинальной артерии.

решково-спинальной артерии. Очень тонкая до операции артерия стано­вится отчетливой на контрольных ангиограммах после удаления ангиомы.

Консервативное лечение сосудистых аномалий до настоящего време­ни остается еще преобладающим методом вследствие угрозы ишемии. Упразднить всякое сосудистое «обкрадывание» можно при тотальном уда­лении ангиом. Это легко сделать при ангиомах, расположенных на задней поверхности спинного мозга, питаемых одной или несколькими задними корешково-спинальными артериями, которые могут быть перевязаны без ущерба для кровоснабжения спинного мозга. Рис. 118, 119, 120, 121 и 122 иллюстрируют многоствольную ангиому пояснично-грудного отдела, при которой была проведена эмболизация заднего спинального ствола, распо­ложенного на уровне d11 слева.

Проблема решается значительно сложнее при внутримозговых ан­гиомах, которые питаются либо артерией шейного утолщения, либо вы­сокой грудной корешково-спинальной артерией или артерией поясничного утолщения. В сущности невозможно представить себе в настоящее время перевязку одной из их ветвей без риска вызвать экспериментальную

179

Рис. 120, 121 и 122. Смешанная многоножковая ангиома в пояснично-грудном отделе. Эмболизация ножки на уровне D_n слева.

ишемию. Что касается этой проблемы, ее следует обсудить в свете дан­ных экспериментальной перевязки у обезьян большой передней корешко­вой артерии Адамкевича, проведенной Doppman и соавт. (1973).

Если в пояснично-грудной области имеются добавочные передние ко-решково-спинальные артерии, перевязка большой передней корешковой артерии Адамкевича, участвующей в питании ангиомы, уменьшает ее васкуляризацию и не нарушает гемодинамику передней артериальной спинальной системы. Недавно Newton и Adams провели операцию эмбо-лизации большой передней корешковой артерии Адамкевича, которая яв­лялась основным стволом артерио-венозной аневризмы. В результате опе­рации улучшился неврологический статус больного. Доказательным яв­ляется то, что в некоторых особых случаях аномалий прекращение кровотока в одной из основных артерий спинного мозга не только пре­красно переносится, но является еще и полезным. При этом необходимо установить стабильность прекращения кровотока. Обоснование выключе­ния артерий должно проводиться с большой ответственностью.

Если нет добавочных источников кровоснабжения, перевязка или эмболизация артерии поясничного утолщения должна быть запрещена. У нас была возможность в нескольких случаях попытаться оценить функ­циональную значимость артерий, питающих аномалию, закрывая их устье катетером на 6—10 ч; в каждом случае через 3—4 ч возникали приступы клонических судорог, а в одном появились преходящие неврологические симптомы, что заставило нас оставить мысль о перевязке. Вот почему при этих формах внутримозговых аномалий, в настоящее время недоступ­ных хирургу, надеждой и задачей будущего является разработка методов перевязки центральных и сулько-комиссуральных артерий, питающих

180

внутримозговую ангиому, вероятно, сначала передне-боковым премедул-лярным подходом. Нейрорентгенология позволяет на фасных, профиль­ных и косых проекциях выделять расширенные артерии, подсчитывать их и с точностью устанавливать их расположение по отношению к перед­ней спинальной артериальной системе (см. рис. 132 и 133) (на с. 191). Таким образом, вероятно, что лечение внутримозговых ангиом станет воз­можным благодаря методам сосудистой микрохирургии и будет произво­диться без риска ишемии спинного мозга.

Д. ОПЕРАЦИИ НА КОРЕШКАХ И СПИННОМ МОЗГЕ

Так же, как и при операциях на головном мозге, нейрохирурги, ко­торые оперируют спинной мозг, должны помнить об опасности повреж­дения сосудов. Следует максимально бережно обращаться с артериями при удалении опухоли или при высвобождении и пересечении корешков. С этой точки зрения перерезка передних корешков более опасна, чем задних, так как на передних корешках расположены передние корешково-спинальные артерии, более крупные чем те, которые сопровождают задние корешки. Задняя радикулотомия производится чаще, чем передняя.

Общепринято считать, что без осложнений протекает пересечение только одной корешково-спинальной артерии, а перерезка нескольких со­судов может привести к миеломаляции. Th. Suh и L. Alexander (1939) доложили об одном случае размягчения спинного мозга, возникшего в ре­зультате пересечения только одной корешковой артерии.

Необходимо знать, что перерезка одной корешковой артерии может дать тяжелые осложнения, если эта артерия обеспечивает значительную территорию. Иногда трудно судить об этом по локализации и диаметру сосудов. Тем не менее следует отметить, что артерия поясничного утол­щения, которая требует особой бережности, легко распознается по ве­личине.

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ

АНГИОГРАФИЯ СПИННОГО МОЗГА