Эпидуральная анестезия

Неврологические осложнения при эпидуральной анестезии хорошо известны, но патогенез их интерпретируется по-разному: их объясняют спазмом сосудов, развитием гематомы, гипотонией, внутриоболочечной ин­фекцией, ишемическим воздействием анестетиков. J. Catterberg и Т. Гп-sausti (1964) собрали 11 случаев параплегии, возникшей при эпидураль­ной анестезии, и с определенностью показали, что адреналин в соедине­нии с анестезирующими веществами может вызывать спазм артерии поясничного утолщения и быть причиной спинальной ишемии.

В. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Неврологические осложнения в виде параплегии, которые возникают в течение вторичного фибринозного слипчивого арахноидита при менин­гитах или при введении в позвоночный канал лекарственных веществ

174

(антибиотики, особенно стрептомицин, и даже кортикостероиды), часто имеют сосудистое происхождение. Туберкулезный менингит с хрониче­ским течением иногда осложняется некрозом спинного мозга.

Считалось, что эпидуралъпая анестезия может вызывать тяжелые по­ражения спинного мозга сосудистого генеза, часто в результате вторич­ного арахноидита. J. Macken и P. Partin (1950) описали совершенно осо­бые изменения сосудов при этом осложнении. Тем не менее подобные ред­кие и непредвиденные несчастные случаи объясняли наличием предсуще-ствовавших спинальных повреждений.

Г. НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

1. Опухоли позвоночника и позвоночного канала

Опухоли могут сдавливать не только спинной мозг, но и питающие его артерии. Размягчение спинного мозга увеличивается в результате из­менений, сопутствующих механическому сдавлению.

Значение гемодинамических факторов в развитии неврологических симптомов в некоторых случаях сдавления спинного мозга опухолью бы­ло отмечено N. Cadwalader (1921), Ch. Foix (1923), и J. Purves-Stewart и G. Riddoch (1923), M. Keschner Ch. Davidson (1933), J. Lhermitte (1949), Th. Alajoianine et coll. (1938), M. Ullraann (1938), J. A. Chavany, G. Guiot и M. R. Klein (1943), J. Pecker, E. Carrot и G. Le Menn (1959).

Присоединение циркулярных нарушений осложняет симптоматоло­гию, течение и прогноз заболевания. Когда имеет место несоответствие между клиническими симптомами и локализацией опухоли, и верхний уровень чувствительных нарушений располагается ниже очага поражения, следует думать, что опухоль сдавливает не только спинной мозг, но и ко-решково-спиналъные артерии. Иногда можно обнаружить некротические изменения, выходящие за пределы участка спинного мозга, сдавленного опухолью.

Медленное развитие симптомов при сдавлении спинного мозга опу­холью схематично противопоставляется быстрому развитию при миелите или ишемическом некрозе. Когда в процессе развития сдавления спинного мозга внезапно возникают такие симптомы, как вялая параплегия, следу­ет подумать о сдавлении артерии, питающей спинной мозг. Если в течение параплегии, вызваной сдавлением, вялость сменяется спастичностью, есть основания предположить полное пережатие одной из артерий спинного мозга.

E. Carrot, J. Pecker и G. Le Menn (1959) опубликовали случай вто­ричной параплегии, обусловленной сдавлением артерии поясничного утолщения маленькой менингиомой, расположенной в межпозвоночном отверстии первого поясничного корешка; она привела к быстрому разви­тию синдрома выпадения функций, топография которого выше очага мог­ла быть понятной только в свете сосудистого патогенеза.

Прогноз ухудшается, когда к механическому фактору добавляется сосудистый. Эпидуральные новообразования (метастазы, ретикулосарко-мы), которые могут сдавливать корешковые артерии, обеспечивающие не­сколько сегментов спинного мозга, иногда протекают значительно тяже­лее, чем интрадуральные опухоли (невриномы, менингиомы), которые являются более ограниченными и влияют на артерии с меньшим бассей-

175

ном. Эпидуральные опухоли часто проявляются внезапной параплегией. Они препятствуют также появлению обратного кровотока, что вызывает тяжелые осложнения (J. Gruner, J. Lapresle, 1962).

Сосудистый фактор объясняет, кроме того, несоответствие между по­ражением, обнаруженным во время операции, и послеоперационным те­чением заболевания (G. Lazorthes, H. Anduze, J. Espagno, 1957).

В практике случается, что при резко деформированном опухолью спинном мозге нарушенные функции после операции хорошо восстанав­ливаются; в других наблюдениях освобожденный от сдавления спинной мозг выглядит почти нормальным, но неврологические симптомы не исче­зают и не происходит улучшения состояния. При этом имеет значение не только сдавлеНие и вид опухоли, которые определяют прогноз, но также уровень и протяженность новообразования, что обусловливает возможное присоединение сосудистого фактора и последующего ишемического не­кроза. Опухоль, локализованная в среднем грудном отделе спинного моз­га, который является плохо кровоснабжаемой зоной, чаще осложняется спинальным размягчением, а восстановление нарушенных функций про­текает хуже, чем при опухолях, расположенных выше или ниже этого уровня.

М. Hurth, R. Djindjian, H. Rey, R. Houdart (1968) подчеркнули зна­чение спинальной ангиографии, которая позволяет обнаружить вторич­ную деформацию сосудов при опухолях, а также дает картину располо­жения восходящих артерий, которые необходимо оберегать во время опе­рации.