- •Анатомия-физиология
- •Глава I методы исследования1
- •А. Вещества для наливки
- •Б. Методы наливки
- •В. Исследование препаратов
- •Д. Методы наливки вен
- •Глава II
- •Глава III
- •И его артерий1
- •А. Сравнительная анатомия артерий спинного мозга
- •I. Сравнительная анатомия артерий поверхности спинного мозга
- •1. Верхний шейный отдел спинного мозга
- •2. Шейное утолщение (рис. 8, 9, 10 и 11)
- •3. Грудной отдел спинного мозга
- •4. Поясничное утолщение
- •5. Конус спинного мозга
- •II. Сравнительная анатомия внутримозговых артерий
- •1. Различия в темпах роста спинного мозга и позвоночника
- •2. Функциональная организация сшшного мозга: утолщения
- •Общее заключение
- •Глава IV
- •И позвоночника1
- •История вопроса
- •I. Корешковые артерии
- •1. Общие свойства
- •2. Классификация
- •II. Передние корешково-спинальные артерии 1. Общие данные
- •2. Распределение передних корешково-спинальных артерий
- •III. Задние корешково-спинальные артерии
- •1. Общие данные
- •I. Верхний, или шейно-грудной, бассейн
- •II. Промежуточный, или средний грудной, бассейн
- •III. Нижний, или пояснично-грудной бассейн
- •I. Передняя спинальная артерия
- •II. Задние спинальные артерии
- •III. Вторичные спинальные стволы
- •I. Центральные артерии. Центральный бассейн
- •1. Шейный отдел спинного мозга
- •2. Грудной отдел спинного мозга
- •3. Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга
- •II. Периферические артерии. Периферический бассейн
- •III. Анастомозы между центральным и периферическим бассейнами (рис. 67 и 68). Горизонтальные бассейны
- •I. Описание артерий твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •II. Спиралевидные артерии и сосудистые клубочки
- •1. Спиралевидные, или «орнаментальные», артерии
- •2. Сосудистые клубочки
- •Е. Артерии позвоночника
- •1. Происхождение артерий позвоночника
- •2. Распределение артерий позвонка
- •Глава V
- •1. Капилляры белого вещества
- •2. Капилляры серого вещества
- •3. Капилляры спинальных ганглиев
- •Глава VI
- •А. Внутримозговые вены
- •1. Передняя спинальная вена
- •2. Задняя спинальная вена
- •3. Передне-боковые и задне-боковые спинальные вены
- •Д. Вены, или сплетения, межпозвоночных отверстий
- •Е. Наружные венозные сплетения позвоночника
- •Заключение
- •Глава VII
- •1. Гемодинамика в магистральных стволах
- •II. Венозная гемодинамика 1. Внутримозговая венозная гемодинамика
- •I. Методы исследования и их результаты
- •II. Влияние артериального давления на спинальную гемодинамику
- •III. Факторы регуляции
- •1. Химические факторы
- •2. Нервные факторы
- •3. Метаболические факторы
- •4. Влияние нейрональной активности
- •5. Влияние патологических факторов
- •6. Действие химических веществ
- •Глава VIII
- •Заключение
- •Глава IX
- •История и общие положения
- •I. Общие симптомы
- •II. Топографические горизонтальные формы
- •1. Полное поперечное размягчение спинного мозга
- •2. Полное переднее размягчение спинного мозга
- •3. Частичное переднее размягчение спинного мозга
- •4. Заднее размягчение спинного мозга
- •III. Топографические вертикальные формы
- •2. Некоторые дегенеративные миелопатии неясного происхождения
- •Глава X этиология и патогенез сосудистых миелопатии
- •А. Патология и хирургия грудного и брюшного отделов аорты и их межреберных и поясничных ветвей
- •I. Атеросклероз аорты
- •II. Аортальные эмболии
- •III. Врожденные аномалии аорты
- •IV. Абдоминальная аортография
- •V. Операции на аорте
- •VI. Хирургия грудной и брюшной полости
- •I. Болезни артерий
- •II. Эмболии
- •III. Миелопатий после радиотерапии
- •1. Спинальный тромбофлебит
- •2. Вторичные миелопатии при повышении венозного давления в позвоночном канале
- •Глава XI
- •II. Дископатии
- •III. Позвоночные артрозы
- •IV. Кифосколиозы
- •V. Аномалии затылочно-позвоночного сочленения
- •VI. Болезнь педжета
- •VII. Болезнь потта
- •VIII. Метастазы рака в позвоночник и эпидуральную клетчатку
- •Эпидуральная анестезия
- •1. Опухоли позвоночника и позвоночного канала
- •2. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XII
- •2. Методы артериографии в зависимости от исследуемого уровня спинного мозга
- •I. Передняя спинальная система
- •II. Задняя спинальная система
- •III. Артерии твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •IV. Артерии позвонков
- •I. Сосудистые миелопатии
- •1. Патология и хирургия грудной и брюшной аорты
- •2. Поражение подключичной и позвоночной артерий
- •II. Сосудистый фактор при заболеваниях позвоночника, оболочек и спинного мозга
- •1. Заболевания позвоночника
- •3. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XIII
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
- •В. Флебография при патологии позвоночника и спинного мозга
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
VI. Хирургия грудной и брюшной полости
Спинальные осложнения могут появляться сразу после операций нагрудной и брюшной полости.
Оперативные вмешательства на грудной клетке. Резекция легких или торакопластика, сопровождающиеся выключением одной или нескольких, межреберных артерий, иногда являются причиной грозных спинальных осложнений. Наиболее опасная зона расположена между IX грудным и II поясничным позвонком, особенно слева, где чаще всего начинается артерия поясничного утолщения. L. Rouques и A. Passelecq (1957) описали одно наблюдение синдрома Броун-Секара после торакопластики.
Симпатэктомии в грудном и поясничном отделах. Случаи размягчения спинного мозга в поясничной и грудной областях наблюдались после операции по методу Smithwick. R. Rubio (1952) опубликовал 3 случая параплегии после симпатэктомии по поводу артериальной гипертонии. W. В. Mosberg, Н. С. Voris и J. Duffey (1954) описали 9 аналогичных наблюдений, из которых одно наблюдение было собственным, а остальные были сообщены Basset и Рорреп. Р. N. Nathan (1956) добавил новое наблюдение. R. F. Shallat и Т. Е. Klump (1971) наблюдали один случаи пос-
159
ле двусторонней пояснично-грудной симпатэктомии; они проанализировали также 13 сходных ранее опубликованных случаев.
Клиническая картина складывается из вялой параплегии и чувствительных нарушений, верхняя граница которых проходит через D10—D12. Изменения спинного мозга заключаются в ишемическом некрозе, захватывающем центральный бассейн пояснично-грудной области. Некроз возникает в результате перевязки межреберной или поясничной артерии, от которой отходит артерия поясничного утолщения. Чаще всего осложнения являются следствием левосторонней симпатэктомии, так как артерия поясничного утолщения отходит преимущественно с этой стороны. Возможно, определенную роль играет сосудистый фон больных, оперированных по поводу артериальной гипер- или гипотонии, которые могут обостриться после операции. Эти функциональные факторы, конечно, не имеют основного значения.
В заключение надо сказать, что во время операций на грудной я брюшной полостях следует помнить о наличии опасной зоны васкуляри-зации спинного мозга между D8 и L2. Выключение аорты, перевязка межреберной или поясничной артерии в этой области, особенно слева, с большой долей вероятности могут быть причиной параплегии, обусловленной ишемическим некрозом. Таким образом, предпочтительно проводить вмешательство справа и при необходимости пересекать артерии как можно дальше от аорты, после отхождения дорсоспинальной артерии.
Местная, грудная, или поясничная анестезия. Было описано некоторое количество тяжелых спинальных осложнений, возникших после местного обезболивания в грудной или поясничной области (D. Moore, 1953; J. Bauman, G. Picard-Leroy, 1954). Параплегия в этих случаях появлялась внезапно, в начале или в течение инъекции. Причиной считается токсичность обезболивающего вещества. Проникновение его в перимедуллярное пространство происходит через сосуды. Это доказано двумя патологоапа-томическими исследованиями случаев миеломаляций.
Б. ПОРАЖЕНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ
Поражение подключичной артерии редко является причиной спинальных нарушений.
G. Boudin, В. Pepin, J. Barbizet и С. Lapram (1959) сообщили об одном наблюдении тромбоза подключичной артерии со вторичной ишемией спинного мозга.
Васкуляризация мозгового ствола и шейного отдела спинного мозга полностью зависят от позвоночных артерий. Ишемические сшшальные синдромы при тромбозе позвоночной артерии являются редкостью; закрытие позвоночной артерии при облитерирующем артериите или при сдав-лении ее в результате травмы вызывает переток через противоположную позвоночную артерию или восходящую и глубокую шейные артерии (см. с. 55). G. Boudin опубликовал один такой случай в 1959 г. V. Sutton и R. D. Ноаге (1951) описали развитие синдрома Броун-Секара после вер-тебральной ангиографии при прямой пункции артерии. В. Schott, Ch. Bon-nat, M. Trillat и A. Goutelle (1965) в докладе об артериальной патологии вертебрально-базиллярной системы указывают па возможность появления при недостаточности позвоночной артерии преходящих симптомов ишемии спинного мозга и мозгового ствола: гипостезии в одной руке или ноге,
160
парестезии — в обеих руках и ногах. G. Boudin, В. Pepin, J. L. Cassan, J. С. Vernant и J. Gazengcl (1966) описали 3 случая сегментарной шейной миелопатии, связанной со спазмом или тромбозом начального отдела позвоночной артерии. Но только в одном из них; были спинальные нарушения, заключавшиеся в изменениях температурной и болевой чувствительности слева по С2—d5 с арефлексией верхней конечности той же стороны. В двух других имелось сочетание стволового синдрома Валленберга с симптомами поражения спинного мозга: в одном наблюдался паралич правой руки с выпадением рефлексов, а во втором — чувствительно-двигательный синдром и вестибулярные нарушения. Во всех этих случаях при артериографии был выявлен тромбоз или стеноз начального отдела позвоночной артерии слева. Здесь уместно напомнить, что при ишемиче-ских синдромах мозгового ствола значительно чаще поражается левая позвоночная артерия.
Вертебральная ангиография может осложняться спипальными нарушениями в тех случаях, когда она проводится прямым путем (О. Sugar, J. В. Holder, С. В. Powell, 1949; D. Sutton, R. D. Hoate, 1951) или катетеризацией бедренной артерии (М. Takahasi, G. Wilson, W. Hanafee, 1969; Lynn W. Lyon, 1971).
В. ПОРАЖЕНИЕ КОРЕШКОВО-СПИНАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
Стеноз или тромбоз одной из 7—8 корешково-спинальных переднихглавных артерий может вызвать серьезные осложнения, особенно при сопутствующем поражении большой передней корешковой артерии Адамкевича (артерии поясничного утолщения Лазорта). Эта артерия может поражаться артериитом (рис. 114) или сдавливаться при травматическом повреждении межпозвоночных дисков или позвонков, при дегенеративных или опухолевых процессах.
Корешково - спинальные артерии могут быть пересечены или перевязаны во время операций на спинном мозге и позвонках (см. с. 181).
Рис. 114. Ишемия в бассейне артерии поясничного утолщения при стенозе устья межреберной артерии, от которой начинается артерия поясничного утолщения.
161
Г. ПОРАЖЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ И ВНУТРИМОЗГОВЫХ АРТЕРИЙ