- •Анатомия-физиология
- •Глава I методы исследования1
- •А. Вещества для наливки
- •Б. Методы наливки
- •В. Исследование препаратов
- •Д. Методы наливки вен
- •Глава II
- •Глава III
- •И его артерий1
- •А. Сравнительная анатомия артерий спинного мозга
- •I. Сравнительная анатомия артерий поверхности спинного мозга
- •1. Верхний шейный отдел спинного мозга
- •2. Шейное утолщение (рис. 8, 9, 10 и 11)
- •3. Грудной отдел спинного мозга
- •4. Поясничное утолщение
- •5. Конус спинного мозга
- •II. Сравнительная анатомия внутримозговых артерий
- •1. Различия в темпах роста спинного мозга и позвоночника
- •2. Функциональная организация сшшного мозга: утолщения
- •Общее заключение
- •Глава IV
- •И позвоночника1
- •История вопроса
- •I. Корешковые артерии
- •1. Общие свойства
- •2. Классификация
- •II. Передние корешково-спинальные артерии 1. Общие данные
- •2. Распределение передних корешково-спинальных артерий
- •III. Задние корешково-спинальные артерии
- •1. Общие данные
- •I. Верхний, или шейно-грудной, бассейн
- •II. Промежуточный, или средний грудной, бассейн
- •III. Нижний, или пояснично-грудной бассейн
- •I. Передняя спинальная артерия
- •II. Задние спинальные артерии
- •III. Вторичные спинальные стволы
- •I. Центральные артерии. Центральный бассейн
- •1. Шейный отдел спинного мозга
- •2. Грудной отдел спинного мозга
- •3. Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга
- •II. Периферические артерии. Периферический бассейн
- •III. Анастомозы между центральным и периферическим бассейнами (рис. 67 и 68). Горизонтальные бассейны
- •I. Описание артерий твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •II. Спиралевидные артерии и сосудистые клубочки
- •1. Спиралевидные, или «орнаментальные», артерии
- •2. Сосудистые клубочки
- •Е. Артерии позвоночника
- •1. Происхождение артерий позвоночника
- •2. Распределение артерий позвонка
- •Глава V
- •1. Капилляры белого вещества
- •2. Капилляры серого вещества
- •3. Капилляры спинальных ганглиев
- •Глава VI
- •А. Внутримозговые вены
- •1. Передняя спинальная вена
- •2. Задняя спинальная вена
- •3. Передне-боковые и задне-боковые спинальные вены
- •Д. Вены, или сплетения, межпозвоночных отверстий
- •Е. Наружные венозные сплетения позвоночника
- •Заключение
- •Глава VII
- •1. Гемодинамика в магистральных стволах
- •II. Венозная гемодинамика 1. Внутримозговая венозная гемодинамика
- •I. Методы исследования и их результаты
- •II. Влияние артериального давления на спинальную гемодинамику
- •III. Факторы регуляции
- •1. Химические факторы
- •2. Нервные факторы
- •3. Метаболические факторы
- •4. Влияние нейрональной активности
- •5. Влияние патологических факторов
- •6. Действие химических веществ
- •Глава VIII
- •Заключение
- •Глава IX
- •История и общие положения
- •I. Общие симптомы
- •II. Топографические горизонтальные формы
- •1. Полное поперечное размягчение спинного мозга
- •2. Полное переднее размягчение спинного мозга
- •3. Частичное переднее размягчение спинного мозга
- •4. Заднее размягчение спинного мозга
- •III. Топографические вертикальные формы
- •2. Некоторые дегенеративные миелопатии неясного происхождения
- •Глава X этиология и патогенез сосудистых миелопатии
- •А. Патология и хирургия грудного и брюшного отделов аорты и их межреберных и поясничных ветвей
- •I. Атеросклероз аорты
- •II. Аортальные эмболии
- •III. Врожденные аномалии аорты
- •IV. Абдоминальная аортография
- •V. Операции на аорте
- •VI. Хирургия грудной и брюшной полости
- •I. Болезни артерий
- •II. Эмболии
- •III. Миелопатий после радиотерапии
- •1. Спинальный тромбофлебит
- •2. Вторичные миелопатии при повышении венозного давления в позвоночном канале
- •Глава XI
- •II. Дископатии
- •III. Позвоночные артрозы
- •IV. Кифосколиозы
- •V. Аномалии затылочно-позвоночного сочленения
- •VI. Болезнь педжета
- •VII. Болезнь потта
- •VIII. Метастазы рака в позвоночник и эпидуральную клетчатку
- •Эпидуральная анестезия
- •1. Опухоли позвоночника и позвоночного канала
- •2. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XII
- •2. Методы артериографии в зависимости от исследуемого уровня спинного мозга
- •I. Передняя спинальная система
- •II. Задняя спинальная система
- •III. Артерии твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •IV. Артерии позвонков
- •I. Сосудистые миелопатии
- •1. Патология и хирургия грудной и брюшной аорты
- •2. Поражение подключичной и позвоночной артерий
- •II. Сосудистый фактор при заболеваниях позвоночника, оболочек и спинного мозга
- •1. Заболевания позвоночника
- •3. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XIII
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
- •В. Флебография при патологии позвоночника и спинного мозга
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
А. Патология и хирургия грудного и брюшного отделов аорты и их межреберных и поясничных ветвей
I. Атеросклероз аорты
Атеросклероз аорты может оказывать влияние на спинальную циркуляцию посредством различных механизмов: стеноз, тромбоз, аневризма, эмболия.
Стеноз и тромбоз грудной и брюшной аорты. Эти виды поражения могут осложняться преходящими или стойкими спинальными нарушениями, которые бывают особенно резко выражены, когда меняется проходимость артерии поясничного утолщения. При наличии стеноза аорты каждое снижение системного давления является фактором риска развития миеломаляций; этот механизм лежит в основе размягчений спинного мозга при заболеваниях сердца, инфаркте миокарда или сердечно-сосудистых коллапсах.
152
Тромбоз брюшной аорты сопровождается параплегией в случаях распространения процесса выше устья почечных артерий.
Уже очень старые клинические наблюдения (Earth, 1885; Jean, 1878; М. G. Morinesco, 1896; Clerc, Clarac, 1913) позволили подтведить те закономерности, которые прежде были отмечены Stenon и физиологами в экспериментах на собаках.
Недавно P. Sarteschi (1950), Е. Skin-hoj (1954), W. H. Kempinsky (1956), G. B. Thrompson (1956) опубликовали наблюдения спинального некроза при атеро-склеротическом поражении грудной и брюшной аорты.
Корешковые пояснично-нрестцовые артерии
Рже. 109. Атероматозная бляшка в грудном и брюшном отделе аорты может закрывать устье артерии, от которой отходит корешково-спинальная артерия, необходимая для кровоснабжения спинного мозга.
Тромбоз или перевязка аорты ниже почечных артерий и на уровне бифуркации аорты не вызывают спинальных симптомов. Martorell (1956) отметил, однако, двигательные нарушения в ногах у больного с облитерацией аорты в области бифуркации. В настоящее время стало ясно, что это зависит от уровня отхождения артерии поясничного утолщения (рис. 109 и 110). Следует отметить, что закрытие просвета
аорты влияет на кровоснабжение спинного мозга, если окклюзия расположена выше места отхождения артерии поясничного утолщения, т. е. на уровне L3—L4; если же закупорка локализуется ниже ее устья, неврологические симптомы следует объяснить ишемией нервных стволов.
Развитие спинальной ангиографии (см. часть третью, с. 182) позволяет в настоящее время устанавливать точный диагноз и уровень поражения и обсуждать вопрос о хирургическом лечении (см. с. 198).
Рис. 110. Атероматоз брюшной аорты. Атероматозная бляшка расположена слева. Она закупоривает устья межреберных и поясничных артерий (показано стрелками).
Аневризмы аорты, в основном расслаивающие, могут быть причиной спиналь-ных осложнений (рис. 111). Параплегия возникает в тех случаях, когда аневризма закрывает или суживает устья межреберных или поясничных артерий, от которых начинаются один пли несколько значительных корешковых стволов. кровоснабжающих спинной мозг, главным обра-
153
Неврологические симптомы расслаивающей аневризмы аорты известны издавна; Sainet обратил па них внимание в 1851 г. Первое клинико-анато-мическое описание дал Kolischer в 1914 г.
По статистическим данным разных авторов, частота неврологических проявлений колеблется в широких пределах: 15% случаев по Т. Shennan (1934), 46% по Е. P. Moersch (1950), 20% на 505 случаев по А. Е. Hirst (1958). Это различие объясняется тем, что некоторые исследователи объединяют и спинальные, и периферические нарушения, наблюдающиеся при расслаивающих аневризмах аорты.
Не все опубликованные наблюдения верифицированы анатомическими исследованиями спинного мозга, поэтому не всегда можно говорить об истинном повреждении спинного мозга, и несомненно, что некоторые неврологические симптомы являются результатом периферических поражений. R. W. Scott и S. M. Sancette (1949) при изучении 28 случаев только в половине могли с уверенностью говорить о нарушениях в спинном мозге.
Рис. 111. Расслаивающая
аневризма аорты (Sar-
teschi, Gianini, 1960).
Окклюзия одной грудной и поясничной сегментарных артерий с нарушением циркуляции в нижнем отделе спинного мозга.
Многие авторы подчеркивали, что расслоение аорты чаще всего диагностируется при жизни на основании появления неврологических нарушений. Клиническая картина при этом бывает полиморфной, но в основе ее лежит один и тот же патофизиологический механизм: ишемия нервной ткани.
G. В. Thompson (1956) собрал в литература 8 случаев. В большинстве из них был обнаружен некроз центральной части спинного мозга, в то время как периферическая зона оставалась сохранной. Автор докладывает и собственное наблюдение:
больной 65 лет, умерший через 8 дней после возникновения параплегии; в этом случае была обнаружена расслаивающая аневризма па границе грудного и брюшного отделов аорты. Первая поясничная артерия была за-тромбирована. Весь грудной отдел спинного мозга, за исключением первых четырех сегментов, был размягчен и отечен. Пояснично-крестцовый отдел был нормальным. G. В. Thompson счел возможным объяснить локализацию процесса участием подвздошно-поясничных или крестцовых артерий в питании поясничного и крестцового отделов спинного мозга.
Е. N. Weaver (1956) описал 5 случаев расслаивающей аневризмы аорты, осложнившихся спинальными нарушениями. W. H. Kempinsky (1956) доложил о прогрессивно развивавшейся в течение 5 лет параплегии у мужчины 56 лет.
При люмбальной пункции не было симптомов блока, свидетельствующих о сдавлении спинного мозга. На рентгенограммах были обнаружены кальциноз и расширение аорты, что позволило предположить наличие ате-росклеротической аневризмы, осложнившейся тяжелым поражением спин-
154
ного мозга, которое неуклонно прогрессировало в связи с закрытием кол-латералей и нарастающей ишемией.
Начиная с 1956 г. были опубликованы наблюдения С. S. Hill и J. M. Vasquez (1962), Н. Сараго (1962), Н. Langecosack и К. Kohn (1962), R. Garcin, S. GodlewsKi и Р. Rondot (1962).
J. Graveleau и J. Lescure (1966) на основании одного наблюдения сочли возможным вновь поднять вопрос о спинальных осложнениях при расслаивающих аневризмах аорты. Чаще всего заболевают мужчины до 50 лет. Начало заболевания характеризуется в основном острой внезапной интенсивной болью. В течение нескольких секунд или часов устанавливается массивная вялая параплегия с исчезновением рефлексов; верхние конечности редко вовлекаются в процесс. Иногда имеет место чувствительная диссоциация: температурная и болевая чувствительность нарушены, а тактильная и глубокая сохранены; как правило, возникают нарушения функции сфинктеров. Спинномозговая жидкость может быть нормальной, но иногда появляется белково-клеточная реакция. Развитие заболевания, как правило, ведет к гибели больного в течение нескольких дней. Выживают больные исключительно редко.