Глава XII

АРТЕРИОГРАФИЯ СПИННОГО МОЗГА

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних 20 лет ангиография головного мозга приобрела решающее значение в диагностике и выборе методов лечения как в ней­рохирургии, так и в неврологии; возникла необходимость использовать этот метод исследования и в области спинальной патологии. Однако дол­гое время этому препятствовали значительные, часто непреодолимые трудности, которые заключались в большом разнообразии отхождения и тонкости артерий спинного мозга, в топографическом положении позво­ночника, как бы экранизировавшего изображение, возможность возник­новения таких осложнений, как параплегии. Потребовалось тщательно проанализировать все факторы, чтобы обеспечить успешное развитие это­го нового метода. Среди основных факторов, способствовавших внедрению этого метода, следует назвать углубление представлений об анатомиче­ском распределении сосудов спинного мозга, совершенствование рентге­новской аппаратуры, использование метода сустракции, разработку се­лективной ангиографии магистральных артерий спинного мозга.

Спинальная ангиография уже сейчас занимает одно из ведущих мест в диагностике, что является лучшей гарантией этого метода исследова­ния: с помощью ангиографии радикально изменились представления о патогенезе сосудистых аномалий спинного мозга, иным стало их лечение, ангиография незаменима при изучении экстра- и интрамедуллярных опу­холей и, наконец, именно благодаря ангиографии были выявлены некото­рые процессы, вызывающие ишемические миелопатии.

А. МЕТОД СПИНАЛЬНОЙ АНГИОГРАФИИ 1. Общие правила, оборудование, показания

Подготовка к артериографии должна включить в себя анализ крови, тщательное исследование сердечно-сосудистой системы. При этом следует обращать особое внимание на состояние мозговых и почечных артерий,

182

рентгеновские снимки легких, выявление пороков и сопутствующих заоо-леваний (диабет, астма, медикаментозная аллергия). В связи с тем что чаще всего обследуются больные с параплегией, необходимо следить за состоянием мочовыделительной системы и лечить ее инфекционные пора­жения; иногда при наличии трофических нарушений и истощении требует­ся серьезное лечение больных, а в связи с этим и необходимость отложить на некоторое время исследования. Всегда должна быть проведена проба на переносимость йодистых веществ.

Исследование следует проводить под общим обезболиванием с интуба­цией после премедикации. Общее обезболивание облегчает проведение ча­сто очень длительного исследования и играет особенно важную роль в предупреждении возникновения осложнений и несчастных случаев. Се-риография проводится во время остановки дыхания — апноэ, так как каж­дое дыхательное движение мешает сустракции. На протяжении всего ис­следования должен осуществляться постоянный контроль за артериаль­ным давлением, диурезом и пульсацией артерий нижних конечностей, в которые введен катетер. При появлении клонических судорог в ногах не­обходимо немедленно ввести валиум.

Рентгеновская аппаратура должна включать в себя телевизионный эк­ран, решетку Поттера для точного определения локализации идущих к спинному мозгу артерий, которые не видны на телевизионном изображе­нии вследствие малого диаметра и большой скорости кровотока; фасный и профильный сериографы, работающие с частотой 2—3 снимка в секунду, для детального исследования патологически измененных сосудов; пер­вые снимки в дальнейшем используются для сустракции. В связи с раз­витием автоматической скорости для интерпретации почти мгновенно ме­няющихся картин необходима электронная субтракция.

Прибор для пункции состоит из аппарата Сельдингера 160 с зондом, имеющим эластичный конец, который позволяет проводить катетеризацию устья артерий при селективной артериографии; введение 3—8 мл кон­трастного вещества производится вручную под слабым давлением. После каждого введения контраста рекомендуется промывание прибора физиоло­гической сывороткой.

После артериографии на места пункций на значительное время на­кладывают умеренный груз; необходимо постоянно следить за состоянием кровообращения гомолатеральной ноги. В течение 24 ч после исследова­ния обязательно регулярно проверяют артериальное давление, диурез, неврологический статус, состояние органов брюшной полости и органов дыхания. Во время и после артериографии капельно вводят сосудорасши­ряющие средства, прокаин и кортикостероиды.

Осложнения наблюдаются, как правило, только во время аортогра-фии и чаще всего связаны с неудачным введением большого количества контрастного вещества под большим давлением в само устье межреберной или поясничной артерии, от которых отходят значительные корешково-спинальные ветви. Подобные осложнения не появляются при селектив­ной артериографии, которая в настоящее время является основным мето­дом спинальной ангиографии. Следует помнить о возможности появления клонических судорог в ногах, что свидетельствует о возникновении ише­мии во время закрытия устья сосуда, от которого отходит большая перед­няя артерия Адамкевича или артерия поясничного утолщения Лазорта. Появление таких нарушений требует немедленного удаления катетера из устья артерии после введения валиума под контролем снимков; в нашей практике после этого не было ухудшения неврологического статуса.

183