Изменения цвета волос. Различают гетерохромию, характеризующуюся раз­ ной окраской волос, гиперхромию - усиленной пигментацией и гипохромию - слабой окраской или обесцвечиванием волос.

Гетерохромия характеризуется неодинаковой окраской волос на различ­ ных участках кожи (волосистая часть головы, брови, усы, борода, подмышеч­ ные ямки, лобок и др.). Такая гетерохромия не является патологией. К приме­ ру, брови и ресницы одного глаза могут резко отличаться по цвету от бровей и ресниц другого. Бывают островки рыжих или светлых волос среди черных волос головы.

Выделяют приобретенную и врожденную гипохромию (поседение волос). Встречается сплошное поседение или неравномерное, когда белые волосы рас­ положены пучками среди нормально окрашенных.

Изменения стержня волос. Выделяют веретенообразные волосы (монилет­ рикс) и трихотилломанию (невроз навязчивости), заключающуюся в накручива­ нии волос или их вырывании пациентами.

Гирсутизм (син. гипертрихоз, политрихия). Выражается в появлении гру­ бых длинных пигментированных волос в местах, где в норме имеются пушко­ вые волосы.

7.1.ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЛОС

7.1.1.Этиология заболеваний волос

Этиология большинства нозологических форм алопеций на сегодняшний день весьма спорна, а в ряде случаев неизвестна. В 1968 году F. J. Ebling и А. J. Rook предложили классификацию причин рубцовых алопеций, которая состояла из 10 групп (дефекты развития и наследственные расстройства, физические поврежде­ ния, грибковые инфекции и т.д.), включавших от 1 до 11 этиологических факто­ ров. Т. В. Fitzpatric с соавт. (1993) разработали более прагматичную классифика­ цию, которая представлена ниже.

Этиологические факторы нерубцовых алопеций

Этиологические факторы рубцовых алопеций

Изменения цвета и формы волос связаны преимущественно с наследст­ венными и психогенными факторами. Гипертрихоз может быть обусловлен эндокринными дисфункциями, приемом медикаментов, наследственными на­ рушениями и опухолями.

7.1.2. Патогенез и клиника заболеваний волос

До настоящего времени для большинства нозологических форм алопеций чёт­ кую цепочку патогенетических звеньев установить не удалось. Исходя из этого, правильно отметить определённые пути развития тех или иных дерматозов, про­ являющихся облысением, либо приводящих к нему.

Патогенез андрогенетической алопеции хорошо изучен как в клинических, так и экспериментальных исследованиях. Его ключевыми звеньями являются эндокринные дисфункции (гипоили гиперфункция гипофиза, гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, гипопаратиреоз, заболевания надпочечников, син­ дром склерокистоза яичников), приводящие к избыточному содержанию в тканях организма андрогенов, повышенной чувствительности к ним андро­ генных рецепторов, локальными нарушениями метаболизма андрогенов. Анд­ рогены при воздействии на волосяные фолликулы в области волосистой части головы вызывают уменьшение продолжительности фазы анагена, уменьшение диаметра волосяного фолликула и волоса, снижение скорости роста волос, а также соотношения анаген/телоген. Эти эффекты усиливаются прямо пропор­ ционально содержанию андрогенов в крови, при этом у мужчин ведущее зна­ чение имеет повышение концентрации тестостерона (ТСТ), а у женщин - анд­ ростендиона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и свободного тестостерона. В волосяных фолликулах из тестостерона, благодаря действию ряда изоэнзимов, в частности 5-α-редуктазы I типа, образуется дигидротестостерон (ДГТ), ко­ торый воздействует на рецепторы к андрогенам, экспрессированные эпидер­ моцитами внутреннего и наружного корневых влагалищ, а также клетками дермального сосочка волосяного фолликула, что приводит к развитию клини­ ческой картины заболевания. Кроме того, при андрогенетической алопеции в коже лобной и височных областей количество рецепторов к андрогенам и уровень 5-α-редуктазы I типа существенно выше, а уровень цитохром Р-450- ароматазы (фермента антагониста 5-а-редуктазы) существенно ниже, чем в

затылочной области у обоих полов. При этом у женщин во фронтальной об­ ласти на 40% меньше андрогенных рецепторов, в 3 раза меньше 5-α-редуктазы

I типа и в 6 раз больше цитохром-Р-450-ароматазы, чем у мужчин. Таким образом существенные различия плотности андрогенных рецепторов и концентрации сте­ роид-конвертирующих энзимов в разных областях кожи волоситой головы у мужчин и женщин, а также ингибирующее действие прогестерона на 5-α- редуктазу объясняют различную клиническую картину андрогенетической алопеции, несмотря на тождественность патогенеза у обоих полов. Важную роль в патогенезе андрогенетической алопеции играют нарушения вегетатив­ ной нервной системы (синдром вегетативной дистонии, синдром гипоталами­ ческой дисфункции, извращённая вегетативная реактивность), а также эмо­ ционально-личностные факторы (выраженная эффективность напряжения, высокая степень тревожно-депрессивных расстройств с затруднением меж­ личностных контактов, склонность к гетероагрессии и аутичности), утяже­ ляющие эндокринные расстройства по механизму обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники-гонады более чем у 90% больных.

Ключевым звеном патогенеза себорейной алопеции является повышение секреции сальных желёз в результате дисбаланса соотношения (андрогены + прогестерон)/эстрогены и повышенной чувствительности цитоплазматическо­ го андроген-связывающего рецептора на фоне выраженного изменения функ­ ционального состояния щитовидной железы, значительных нарушений жиро­ вого обмена, а также повышения тонуса парасимпатического отдела вегета­ тивной нервной системы. Однако даже патологически изменённое кожное са­ ло, в котором наблюдается значительное снижение концентрации линолевой кислоты, обладающей дезинфицирующими свойствами, не влияет на клетки матрикса непосредственно. Качественное и количественное изменение секре­ та сальных желёз последовательно приводит к внедрению в волосяной фолли­ кул и размножению Propionibacterium acnes, нарушению фолликулярной кера­ тинизации в инфуидибулярной части, кератиноциты которой обладают повы­ шенной активностью 5-α-редуктазы I типа, выделению медиаторов воспале­ ния в фолликулярном эпителии и окружающей дерме. Интерлейкин-1 (IL-1) ускоряет ороговение, а трансформирующий фактор роста а (TGFα) - проли­ ферацию и дезорганизацию инфундибулярных кератиноцитов. В кератиноци­ тах отмечается также снижение уровня церамида-1-линолеата, что ведёт к на­ рушению барьерных функций кожи. Вышеописанные процессы приводят к выраженным морфо-функциональным изменениям сально-волосяного аппара­ та, в результате которых наступает алопеция.

Выделяют две формы диффузной алопеции: телогенную (острый и хрони­ ческий типы) и анагенную. Ключевым звеном патогенеза диффузной алопе­ ции является симптоматическое поражение фолликулярного эпителия, прояв­ ляющееся в двух вариантах: резком угнетении митотической активности в быстро делящихся герминативных клетках матрикса, либо преждевременном синхронизированном переходе волосяных фолликулов из фазы анагена в фазу катагена, и, следовательно, телогена. При исследовании патологических из­ менений, происходящих в фолликулярном эпителии в разные фазы цикла раз­ вития волоса, выделено пять функциональных типов увеличения количества выпадающих волос: немедленное прекращение анагена, отсроченное прекра­ щение анагена, синдром короткого анагена, немедленное прекращение тело­

гена, отсроченное прекращение телогена. Вышеописанные изменения могут происходить в результате воздействия множества самых разнообразных фак­ торов: выраженного стресса, лихорадки, тяжелых соматических заболеваний, травм, длительного алиментарного голодания, приёма различных лекарствен­ ных средств, беременности, оперативных вмешательств, различных эндокри­ нопатий, отравлений химическими веществами и др., целый комплекс кото­ рых нередко наблюдается у одного пациента.

В патогенезе очаговой алопеции важную роль играют наследственность, пред­ располагающая к развитию данного дерматоза, и множество триггерных факто­ ров, отвественных за клиническое проявление заболевания. Наследование очаго­ вой алопеции происходит по аутосомно-доминантному типу с различной пенет­ рантностью гена, причём в ряде случаев наблюдается дискордантность в возник­ новении этого заболевания у однояйцевых близнецов, что подчёркивает значение средовых триггерных факторов. При очаговой алопеции наблюдается генетиче­ ский полиморфизм, проявляющийся в разнообразии клинических форм заболе­ вания и зависящий в определённой степени от этнической принадлежности паци­ ента. Установлено сочетание гнёздной алопеции с некоторыми лейкоцитарными антигенами человека (HLA) I и II классов. В тоже время некоторые аллели игра­ ют превентивную роль, обуславливая генетически детерминированную устойчи­ вость макроорганизма к гнёздной алопеции. Ряд исследователей предполагает, что ген, кодирующий предрасположенность к заболеванию, находится на 2 паре хромосом и ассоциирован с геном, кодирующим Kml детерминаты к-типа лёг­ ких цепей иммуноглобулинов и находящимся на этой же паре хромосом. Патоге­ нетическую вариабельность очаговой алопеции подчёркивает принятое многими авторами разделение дерматоза на 4 типа: обычный, атопический, прегипертен­ зивный и смешанный, которые отличаются не только временем начала и дли­ тельностью анамнеза заболевания, частотой развития тотальной алопеции, но и экспрессией разных антигенов HLA II класса.

Среди триггерных факторов наибольшее значение имеют психогенные и нейрогенные, эндокринные, микроциркуляторные, гемореологические, гемо­ статические и иммунологические нарушения.

Эмоционально-личностная сфера и структура личности при очаговой ало­ пеции значительно изменены: повышены реактивная и личностная тревож­ ность (по тесту Спилберга), фон настроения - депрессивный, преобладает ва­ риабельно-лабильный тип установки (по методу фиксированной установки), наблюдаются невротические реакции тревожно-депрессивного характера (эмоциональная лабильность, снижение настроения, тревога, слезливость, раздражительность), истероподобные проявления (демонстративность, много­ словность), наклонность к дисфории и конфликтности, затруднение социаль­ ного общения, снижение адаптивных возможностей, ипохондричность, мни­ тельность, достаточно выраженные гипоманиакальные теденции (по тесту многостороннего исследования личности и личностному опроснику Бехтерев­ ского института): до 74% больных в анамнезе имели один и более психиатри­ ческих диагнозов (согласно диагностическим критериям Руководства по ди­ агностике и статистике психических расстройств DSM-IIIR). Возможно, что очаг облысения является эквивалентом психического состояния, замещающим психопатологические проявления, формированию которых препятствуют ги­ поманиакальные тенденции. Выявлены патологические отклонения функцио­

нирования супрасегментарных структур головного мозга: на электроэнцефа­ лограммах наблюдаются признаки разнонаправленных изменений (как усиле­ ния, так и снижения) активирующего влияния ретикулярной формации ствола головного мозга и различной степени дезорганизации коркового ритма (от незначительных до грубых диффузных нарушений). Выявлена недостаточ­ ность опиатной системы мозга, осуществляющей модуляторную функцию организма. Дисфункция гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса через изменения в высших центрах вегетативной и гормональной регуляции орга­ низма ведёт к нарушению трофики волосяных фолликулов.

Важное значение имеет также состояние верхних шейных симпатических узлов, источником раздражения которых являются уплотнённые и увеличен­ ные (вследствие частой сопутствующей патологии в виде очагов хронической одонтогенной и/или тонзилогенной инфекции) шейные и подчелюстные лим­ фатические узлы. Местные нарушения вегетативной иннервации кожи в оча­ гах облысения проявляются на ранних стадиях увеличением плотности тесно анастомозирующих между собой поли- и моноаксональных сплетений, повы­ шением количества многократно ветвящихся нервных терминалей, неравно­ мерным удлинением, аномальной извилистостью, увеличением размеров и числа терминальных варикозных утолщений большинства андренергических структур с накоплением в них норадреналина, на поздних стадиях - уменьше­ ние плотности симпатической иннервации, снижением количества волокон, формирующих редкие сплетения, при почти полном отсутствии разветвлений, структурной деформации адренергических нервных проводников, отсутствии терминальных варикозных утолщений и значительном истощении запасов норадреналина, а также просветлением цитоплазмы и вакуолизацией мито­ хондрий леммоцитов миелинизированных и немиелинизированных нервных волокон, вакуольной дистрофией миелинизированных нервных волокон с уменьшением числа нейротубул, что свидетельствует о нейродистрофическом процессе, протекающем в две фазы: сначала наблюдается активация симпати­ ческой иннервации и выброс значительного количества катехоламинов из нервных терминалей, затем наступает истощение нейромедиатора и дезорга­ низация симпатических нервных волокон. Выявлены также снижение функ­ ций желез внутренней секреции.

Микроциркуляторные нарушения сосудистого русла сосочкового и рети­ кулярного слоев дермы заключаются в замедлении кровотока, резком спазме артериол и прекапилляров, связанном с повреждением эндотелиальной нитро­ ксид-синтетазы, склерозировании и снижении количества функционирующих капилляров, сужении и извилистости капилляров, периваскулярном отёке, повышенной сосудистой проницаемости, дистрофических изменениях арте­ риол и венул (значительном утолщении базальной мембраны, уплотнении ци­ топлазмы и снижении пиноцитозной активности эндотелиоцитов). Кроме то­ го, наблюдают гемодинамические нарушения церебральных сосудов (снижение линейной скорости кровотока, венозную дисциркуляцию, артерио-венозную мальформацию, существенное снижение эластичности и повышение тонуса со­ судистой стенки повышение периферического сосудистого сопротивления, сни­ жение артериального кровенаполнения), выраженность которых положительно коррелирует с распространённостью очаговой алопеции.

При очаговой алопеции наблюдаются выраженные гемореологические и гемостатические патологические изменения, приводящие к нарушению тро­ фики тканей: усиление агрегационных свойств эритроцитов на фоне повыше­ ния вязкости цельной крови и сыворотки, уменьшение деформируемости эритроцитов, низкий уровень фибриногена, угнетение фибринолиза, удлине­ ние тромбинового времени, - что указывает на наличие подострой субклини­ ческой формы диссеминированного внутрисосудистого микросвёртывания (ДВС-синдрома). При этом в коже наблюдается определённая диссоциация тканевой фибринолитической активности: повышение её в перибульбарной зоне (где активация плазминогена производится урокиназой) и снижение в периваскулярной зоне (где конвертирование плазминогена в плазмин проис­ ходит с помощью плазминоген-активирующей протеазы тканевого типа).

Иммунные нарушения при очаговой алопеции весьма значительны и игра­ ют важную роль в патогенезе заболевания. Наблюдаются изменения субпопу­ ляций лимфоцитов в периферической крови (однако некоторые авторы сооб­ щают об отсутствии таковых): снижение либо увеличение количества Т- супреесоров/цитотоксических клеток в прогрессирующей стадии заболевания; снижение Т-хелперов/индукторов, количества Т-лимфоцитов и их реактивно­ сти; увеличение либо снижение соотношения CD4+/CD8+; увеличение В- клеток; снижение количества Т-киллеров. Установлено значительное повы­ шение количества циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровней интерлейкина-2 (IL-2) и интерлейкина-4 (IL-4), а также наличие аутоантител к различным органам, тканям и клеточным структурам человека: щитовидной железе, гладким мышцам, париетальным клеткам, клеткам надпочечников, митохондриям, ядрам клеток, тиреоглобулину. Отмечено довольно частое со­ четание очаговой алопеции с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, яичек, поджелудочной железы, коры надпочечников, суставов, соеди­ нительной ткани, крови. Однако и у здоровых индивидуумов в ряде случаев (например, при беременности, физических перегрузках, стрессовых ситуаци­ ях, старении) присутствуют аутоантитела (к тиреоглобулину, к дезоксирибо­ нуклеиновой кислоте, аутогемагглютинины, аутолейкоагглютинины), наличие которых носит защитно-приспособительный характер и направлено на сохра­ нение антигенного постоянства, снижение цитотоксичности лимфоцитов и активацию синтеза антител. Следовательно, для понимания патогенеза очаго­ вой алопеции очень важен факт обнаружения специфичных аутоантител к специфическим антигенам волосяного фолликула. В сыворотке больных оча­ говой алопецией аутоантитела к специфическим антигенам волосяного фол­ ликула присутствуют в 7 раз чаще и их уровень в 13 раз выше, чем у здоро­ вых. Обнаруженные аутоантитела к волосяному фолликулу при очаговой ало­ пеции гетерогенны и поражают различные части анагенных волосяных фол­ ликулов (чаще - наружное корневое влагалище, реже - внутреннее корневое влагалище, клетки матрикса и кутикулу волоса); уровень экспрессии некото­ рых специфических антигенов волосяного фолликула повышен, что положи­ тельно кореллирует с локализацией, началом, степенью тяжести и продолжи­ тельностью дерматоза.

При очаговой алопеции нарушается динамика цикла роста волоса с преж­ девременным вступлением части волосяных фолликулов в фазу телогена. Для объяснения селективности поражения фолликулов предложено две гипотезы: