целлюлит. Другой наиболее распространенным случай - покупка автомобиля. При этом формирование конечных стадий целлюлита (макронодулярных) про­ исходит за несколько месяцев

5.1.3. Клиника целлюлита

Клинически целлюлит представляет эстетический недостаток, выражающийся в неровности, «бугристости» кожи, снижении ее тургора, в большинстве случаев со­ провождающийся локальными избыточными жировыми отложениями. Целлюлит может быть местный, точечный, либо захватывающий обширные зоны.

Различные авторы выделяют от 4 до 6 стадии процесса. При пальпации кожа, пораженная целлюлитом, холодная на ощупь, ткани плотные (при преоблада­ нии микроциркуляторных нарушений), может быть выражен «мраморный» рисунок кожи. Это так называемый «твердый» целлюлит. На первых ста­ диях развития эффект «апельсиновой корки» выражен при захвате кож­ ной складки (I-II стадия). По мере развития процес­ са (III стадия) поверхность кожи становится неровная и при пальпации опреде­

ляются неровности вели­

Рис. 6.1. Стадии развития целлюлита (I-IV). чиной с рисовое зерныш­ ко. Это микронодулярная стадия при которой гипертрофированные адипоциты объединены в небольшие до­

ли. Они достаточно подвижны и безболезненны при пальпации. В IV стадии цел­ люлита дольки гипертрофированных адипоцитов сливаются уже в крупные доли, пронизанные фиброзными тяжами, и формируют макромодулярную стадию. Кожа выглядит бугристой, цианогичной либо бледной из-за нарушения микроциркуля­ ции, пальпация может быть болезненной.

Если на первый план выходит поражение соединительной ткани и, прежде всего, эластических волокон, вкупе с гипотонией мышц, то это так называемый «мягкий» целлюлит. Кожа тоже выглядит неровной, бугристой, но этот процесс сопровождается выраженной мышечной гипотонией.

Диагностика стадий целлюлита имеет приблизительный характер и во многом определяется субъективными оценками. Она определяется 4-мя направлениями - анамнез, визуальная оценка, пальпация и инструментальный метод.

Очень важное значение имеет сбор данных анамнеза. В расспросе особое зна­ чение уделяются перенесенным заболеваниям, травмам ЦНС, использованию гор­ мональной терапии, гормональных контрацептивов, тщательно собирают гинеко­ логический и акушерский анамнез, выясняют уровень физической активности и ее

интенсивности, характеристику питания: режим, сбалансированность, калорий­ ность, вкусовые пристрастия, количество потребляемой жидкости и диурез; нервноэмоциональное состояние; деятельность желудочно-кишечного тракта.

Визуальная оценка целлюлита зависит от опыта врача-косметолога, стадии про­ цесса и его клинической формы. «Твердый» целлюлит выглядит следующим обра­ зом: неровная, бугристая поверхность кожи, бледный или цианотичный цвет (выра­ жен «мраморный» рисунок), часто сочетается с местными жировыми отложениями. «Мягкая» форма целлюлита определяет неровную поверхность кожи в сочетании со снижением ее тургора и значительным снижением мышечного тонуса.

Пальпаторно зона целлюлита холодная на ощупь (вследствие нарушения микроциркуляции), плотная - наличие интерстициального отека, либо дряблая, мягкая вследствие поражения соединительной ткани.

Инструментальный метод диагностики подразумевает использование тер­ мографической жидкокристаллической индикаторной пластины. Так как в зоне целлюлита микроциркуляция значительно снижена, локальный метаболизм за­ медлен, кожная температура ниже, чем у окружающих тканей. Причем отмеча­ ется четкая зависимость разницы температуры от стадий процесса. Термогра­ фическая пластина воспроизводит картину поражения области исследования. Сверяя цветовую картину на пластине с прилагаемой шкалой, можно с опреде­ ленной дозой достоверности установить стадию целлюлита. В наборе для диаг­ ностики должно быть 3 пластины с различной степенью чувствительности, ко­ торая зависит от температуры окружающей среды и в меньшей степени от тем­ пературы кожных покровов пациентки. К инструментальным методам диагно­ стики можно отнести измерение окружности зоны целлюлита и пликометрию (толщина кожной складки).

5.1.4. Антицеллюлитные программы

Программы лечения и профилактики целлюлита должны быть этиопатоге­ нетическими, сугубо индивидуальными, комплексными и последовательными.

При построении таких программ необходимо выделить основное звено пато­ генеза и определить тип целлюлита: гормональный (наиболее распространен), метаболический (связан с гиподинамией), молочный (повышенное потребление кисломолочных продуктов) и наследственный. Выполнению программы должны предшествовать консультации врача-эндокринолога и гинеколога, а при необхо­ димости - полноценная лабораторная диагностика. При наличии гормональной дисфункции этими специалистами может быть проведена коррекция функции щитовидной железы с назначением тиреоидных гормонов или рациональной ви­ таминотерапии в зависимости от фазы менструального цикла, вплоть до назначе­ ния прогестерона во II фазу цикла в оптимальной дозировке, либо заместительной гормонотерапии в период менопаузы. При расстройстве цетральной нейро­ эндокринной регуляции целесообразно назначение средств, улучшающих мозго­ вую гемодинамику (кавинтон, циннаризин, курантил, инстенон и др.). В начале программы производят многочисленные атронометрические замеры и проводят диагностику вида и степени целлюлита, а зачем такие же антропометрические исследования проводят в середине и в конце программы.

Необходимо осознание женщиной простой аксиомы о неэффективности разнообразных «универсальных» медикаментозных или косметических средств борьбы с целлюлитом (антицеллюлитные кремы, маски, масла и др.), широко

рекламируемых средствами массовой информации. Успех коррекции целлюли­ та зависит от соблюдения нескольких необходимых условий выполнения анти­ целлюлитных программ.

1. Сильная мотивация женщины к красоте своего тела, основанная на ее от­ ношении к самой себе. Это позволит постепенно отказаться от вредных привы­ чек (алкоголь, никотин, кофе и пр.) и оправданий для себя в чрезмерной занято­ сти и сложности выполнения программ.

2.Регулярность выполнения основных элементов программы обеспечивает эффект суммации происходящих в течение однократной процедуры морфофункциональных изменений. Если программу выполнять нерегулярно, от слу­ чая к случаю - она не сработает.

3.Разделение лечебных и профилактических антицеллюлитных программ. Они содержат различные, зачастую различающиеся по направленности и интен­ сивности воздействия технологии и должны применяться в определенной по­ следовательности.

5.1.5. Коррекция целлюлита

Программа коррекции целлюлита рассчитана на 2 недели и включает в себя антицеллюлитную диету и лечебные физические факторы, обладающие вазоак­ тивным, лимфодренирующим, липолитическим и дефиброзирующим действи­ ем. Ее обязательными компонентами является диета и методы вазоактивного и лимфодренирующего действия, дополнительными - методы липолитического и дефиброзирующего действия.

Антицеллюлитная диета направлена на выведение из организма накопив­ шихся токсинов и неутилизированных метаболитов. В течение 2-х нед. необхо­ димо отказаться от употребления хлеба и продуктов из просеянной муки, мака­ рон, сливочного масла, молока и молочных продуктов, по возможности мяса и рыбы, всех полуфабрикатов и продуктов, подвергнутых кулинарной обработке, жареных продуктов, любых спиртных напитков и кофе (особенно растворимо­ го). Вместо них в рацион необходимо включить натуральные овощи (свекла, морковь, капуста) и фрукты (яблоки, киви, бананы) недробленное зерно (непо­ лированный рис, просо, пшеничные и овсяные хлопья), минеральную воду (до 1,5 литра в сутки), травяной чай. Рыбу, яйца и нежирное мясо употребляют ред­ ко и в небольших количествах. Энергетическая калорийность суточного рацио­ на не должна превышать 1200-1500 ккал.

Вазоактивные и лимфодренирующие методы.

Воздействуют на основное патогенетическое звено целлюлита - лимфостаз и нарушенную микроциркуляцию в областях гипертрофии адинозоцитов. Ис­ пользуют преимущественно при «твердой» форме целлюлита. Применяют ан­ тицеллюлитный массаж и ароматерапию, которые не только улучшают гемоди­ намику, лимфоток, но и тургор кожи, активизируют обменные процессы в со­ единительной ткани, укрепляют сосудистую стенку и обладают спазмолитиче­

ским действием.

Антицеллюлитный массаж состоит из двух частей. Первую составляют приемы поглаживания руками и растирания сухой кожи бедер и ягодиц специ­ альной щеткой из натуральной жесткой щетины. Такое растирание удаляет оро­ говевшие клетки поверхностных слоев кожи, стимулирует выделение шлаков

открытыми сальными и потовым железами и активирует кровоток и лимфоот­ ток в поверхностных и глубоких слоях дермы, стимулируя липолиз и рассасы­ вание соединительной ткани. Растирают последовательно заднюю, боковую и переднюю поверхность бедер длинными одиночными интенсивными движе­ ниями, направленными снизу вверх. Растирание заканчивают разнонаправлен­ ными круговыми движениями в области ягодиц. Такая процедура не должна оставлять царапин на коже; ее продолжительность возрастает от 5 до 15 мин.

После растирания кожи сухой щеткой руками выполняют разминание (приемами перетирания и накатывания мышц в областях «твердых» образова­ ний целлюлита) по основным массажным линиям по направлению к региональ­ ным лимфоузлам. Массаж заканчивают приемами поколачивания и вибрации. Продолжительность ежедневно проводимых процедур комбинированного мас­ сажа - 30-40 мин; курс 12-14 процедур.

Ароматерапия включает в себя специальный массаж с эфирными маслами об­ ластей «мягкого» целлюлита и ароматические ванны. Обладая высокой линофиль­ ностью, ароматические масла хорошо проникают через кожу и по механизму ак­ сон-рефлекса расширяют кровеносные и лимфатические сосуды, активируют кро­ воток и лимфодренаж, а также инактивируют токсины и недоокисленные метабо­ литы. Втирание масел проводят по основным массажным линиям приемами расти­ рания с использованием смеси эфирных масел кипариса, лаванды, ягод можже­ вельника и мускатного шалфея. Его можно включать отдельным элементом в ком­ бинированный антицеллюлитный массаж (см. выше). Продолжительность еже­ дневно проводимых процедур -10-15 мин; курс - 12-14 процедур.

Ароматические ванны температуры 38-39 °С готовят путем растворения 6- 10 капель одного из масел герани, кипариса, лимона, можжевельника, пачули или розмарина в 200 л воды. Продолжительность проводимых через день про­ цедур - 20-25 мин, курс - 7-8 ванн.

Липолитические методы.

Воздействуют на гипертрофированные адипозоциты и лизирут их. Они включают в себя вибровакуумтерапию и сегментарную баротерапию.

Вибровакуумтерапия осуществляет сочетанную вакуум-декомпрессию и вибрационное воздействие на подлежащие ткани организма. Локальная деком­ прессия вызывает повышение кровотока в подлежащих тканях, улучшает их лимфоотток и усиливает обмен жиров. Вибрации специфической траектории и определенной частоты вызывают выраженный эффект продольной ударной волны колебаний вдоль мышечных волокон, что приводит к повышению их со­ кратимости, а также активации уровня обменных процессов всех слоев кожи и подкожной жировой клетчатки. Вибровакуумтерапия вызывает расширение протоков потовых и сальных желез, что приводит к усилению всасывания раз­ личных кремов и нанесенных на кожу лекарственных веществ. Вибрации уве­ личивают их проникающую способность и, стимулируя лимфоотток, повышают тургор кожи и сократимость ее гладких мышц. Содержание воды в эпидермисе увеличивается на треть, а подкожный жировой слой уменьшается на две трети от исходных величин. Вибровакуумтерапию можно сочетать с комбинирован­ ным массажем. Продолжительность ежедневно проводимых процедур - 20-30

мин: курс - 10 процедур.

Эндермотерапия включает локальную декомпрессию, создаваемую в ап­ пликаторе с движущимися роликами на поверхности одетого на пациента спе­

циального костюма, что позволяет захватывать кожную складку, не травмируя поверхностные капилляры. Воздействие направлено на соединительную ткань кожи и гиподермы, улучшает ее структуру, активирует микроциркуляцию, улучшает лимфоотток и активизирует липолиз.

Прессотерапия включает воздействие на конечности, помещенные в специ­ альный герметичный костюм, струи воздуха, нагнетаемой под различным дав­ лением (рис. 5.2). Сегментарная баротерапия является более щадящим методом по сравнению с вибровакуумтерапией и осуществляется с помощью аппарата PRESOGET. Продолжительность ежедневно проводимых процедур - 20-30 мин; курс - 10 процедур.

Дефиброзирующие методы.

Используют преимущественно для коррекции «твердого» целлюлита, осо­ бенно его заключительных стадий, когда фиброз волокнистых структур подкож­ но-жировой клетчатки выражен наибо­ лее значительно. Включают методы ультразвуковой терапии, ультрафонофо­ реза, грязевые обертывания и талассотерапию.

Ультразвуковые колебания разрых­ ляют коллагеновые и эластиновые во­ локна и повышают эластичность соеди­ нительной ткани, снижают вязкость под­ кожной жировой клетчатки и улучшают ее микроциркуляцию.

Ультрафонофорез. Перемещение в поле ультразвуковых волн лекарствен­ ных веществ, которые в силу выраженной липофильности проникают в эпидер­ мис и верхние слои дермы через выводные протоки сальных желез, легко диф­ фундируют в интерстиций и проходят через поры эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов. Вводимые в организм с помощью ультразвука протео­ литические ферменты вызывают деполимеризацию волокон соединительной ткани. Для ее рассасывания применяют 2% спиртовой раствор йода или лидазу, а также гели с гидрогенизированными микроволокнами, абсорбционная спо­ собность которых достигает 80%. Процедуры проводят через день с помощью многочисленных аппаратов отечественного и импортного производства. Мето­ дика лабильная, режим непрерывный, частота 1 МГц, интенсивность 0,6-1

Вт·см-2, курс 6-8 процедур.

Пелоидотерапия. Накапливаясь в коже и соединительной ткани, химические вещества грязей подавляют полимеризацию коллагеновых волокон и усиливают агрегацию гликозоаминогликанов, муко- и гликопротеидов, лизируют «юный» неструктурированный коллаген и способствуют формированию эластичных про­ странственно упорядоченных рубцов соединительной ткани. Грязи разрушают про­ теогликановые комплексы склерозированных очагов «твердого» целлюлита, вызы­ вают дезагрегацию гликозоаминогликанов. Для лечения целлюлита используют грязевые обертывания ног. После нанесения на предварительно очищенную при помощи скраба кожу в области целлюлита наносят ампульные средства двух видов: Aminocel-А.Н.A. (масляные растворы содержащие серу, альфа-гидроксидные ки­

слоты, экстракт гуараны, аминофилин, способствуют активному дренажу и активи­ зации липолиза) или Aminodren (экстракт морской водоросли фукуса пузырчатого, гуараны, гингко билоба и других компонентов), а затем (по методике наслаивания) - высокоочищенный жидкий парафин, смешанный с морской сульфидной грязью - PARAFANGO. Затем конечность плотно обматывают пленкой и укутывают в тер­ моодеяло. По ее окончании делают специальный массаж с дефиброзирующими кремами LIPOAMINOCEL (содержит липосомы кофеина, обладает мощным липо­ литическим действием, улучшает микроциркуляцию), AMINOFIRM (содержит эластин, коллаген, экстракт центеллы). Продолжительность проводимых через день процедур - 30-45 мин.

Талассотерапия. Использование морских растений, водорослей и нагретой морской воды с лечебными целями. Включает различные виды обертываний (холодные и горячие) с продуктами переработки морских водорослей TIIALAC и TIIALGO (Франция) и GUAM (Италия). Их основу составляют микрочастицы (5-10 мкм) водорослей Fucus vesiculosis (эта водоросль является одним из глав­ ных действующих факторов в антицеллюлитных средствах), Laminaria digitata, Spirulina maxima и других, приготовленные методом «микровзрыва». Это по­ зволяет экстрагировать минеральные вещества и одновременно размельчать водоросли до однородной массы, которая в смеси с каолином и ментолом дает прекрасный подтягивающий эффект. В состав этих препаратов входят также различные экстракты, биопротеиновые комплексы из ценных пород океаниче­ ских рыб, зоопланктон и эфирные масла, а также широчайший спектр мине­ ральных веществ и растительных протеинов.

Для горячих обертываний используют также различные термогели, обладающие местно-рефлекторным раздражающим действием. Практически все виды оберты­ ваний проводятся с использованием самоутягивающейся пленки. Холодные обер­ тывания зачастую используют как альтернативу горячим, при наличии противопо­ казаний или как самостоятельную процедуру. Холодные обертывания укрепляют сосудистую стенку, уменьшают отек и за счет выброса катехоламинов активизиру­ ют липолиз. Наиболее эффективно чередование горячих и холодных обертываний, причем начинать нужно с горячих в течение 3-4 дней подряд, а затем их чередовать. Вместе с тем, при сочетании целлюлита с явлениями венозной недостаточности, признаками купероза, при ярко выраженном «мраморном» рисунке кожи горячие обертывания не показаны, так как могут вызвать еще большее расширение сосудов и усилить застойные явления в тканях. В этих случаях применяют холодные обер­ тывания в сочетании с ручным массажем. Продолжитсльность ежедневно прово­ димых процедур - 45 мин; курс 3-6 процедур.

В заключении необходимо отметить, что коррекция целлюлита - задача не­ простая, требующая обязательного совместною участия врача и пациента. Се­ годня можно уверенно сказать, что арсенал имеющихся современных средств коррекции целлюлита позволяет гарантировать при его правильном использо­ вании у спех практически у каждой пациентки. Вместе с тем, не может быть никаких заранее предложенных схем, а необходим сугубо индивидуальный подход, с постоянным контролем состояния и, если нужно, оперативной сменой тактики лечения. Пациетки не должны надеяться на чудо, а сознавать, что только последовательная, постоянная, спокойная работа по оздоровлению всего организма и локально в областях, подверженных поражению целлюлитом, при­ несет стабильный и хороший результат.

5. . ɈɀɂɊȿɇɂȿ

Несмотря на то, что полнота, несомненно, ухудшает внешний вид человека, ожирение является одним из наиболее распространенных и серьезных заболева­ ний эндокринной системы. По данным различных исследователей оно встреча­ ется у более чем 25% населения планеты, при этом у пожилых лиц и лиц старше 40 лет ожирение встречается в 40-60%. Ожирение неблагоприятно сказывается на качестве жизни больных и повышает риск смертности больных, который при выраженном ожирении в 4-6 раз больше, чем у лиц с нормальной массой тела. При этом повышается вероятность формирования у больных группы синдромов единого патогенеза (артериальная гипертезия, гиперлипидемия, ИБС и толе­ рантность к инсулину), которые объединены в 1988 г понятием «метаболиче­ ский синдром». «Криминальный квартет» - гипотиреоз, ожирение, атеросклероз и диабет - является причиной высокой смертности среди жителей цивилизован­ ных стран. Высокая смертность лиц с ожирением связана преимущественно с осложнениями самого ожирения - вторичной гипертензией, сердечной недоста­ точностью, нарушениями ритма сердца, гиповентиляционным синдромом, пан­ креатитом и тромбоэмболией.

В нормальных условиях, в жировой ткани, состоящей из адипоцитов, имеют­ ся богатые энергией жирные кислоты в составе нейтрального жира (преимущест­ венно триглицеридов). В адипоцитах имеется равновесие и синергизм между ути­ лизацией жира - липолизом (освобождением жирных кислот и глицерола), кото­ рый является источником энергии различных тканей, и процессов образования жира - липогенезом. Нормальное количество жировой ткани, которое составляет у мужчин 8-15% от общей массы тела, а у женщин - 15-18% массы тела, поддер­ живается динамическим равновесием между липолизом и липогенезом.

Потребление пищи необходимо для восполнения энерготрат организма. При этом правильное рациональное сбалансированное питание включает в себя белки, жиры и углеводы в соотношении 1:1:4. Белки покрывают 15% суточной потребности энергии, жиры-30%, а углеводы-55%. Обеспечение энергией орга­ низма в периоды недостаточного поступления пищевых веществ происходит преимущественно за счет жиров и углеводов. Наиболее мобильным запасом энергии облачает глюкоза, растворенная в крови. Не особенностью, как источ­ ника энергии, является то, что она может быть использована не только в аэроб­ ном, но и анаэробном дыхании, то есть давать небольшое количество энергии и

вотсутствии кислорода. Окисление 1 г глюкозы дает 4,1 ккал энергии, тогда как для обеспечения жизни человека необходимо, по меньшей мере, 2 тысячи ккал

всутки, то есть примерно 500 г глюкозы. В организме человека сохранились структуры, для которых глюкоза является главным источником энергии - цен­ тральная нервная система, эритроциты и клетки мозгового вещества почек, ра­

ботающие в условиях низкого напряжения кислорода и поэтому нуждающиеся в глюкозе путем анаэробного гликолиза.

Накопление свободной энергии в организме происходит путем полимериза­ ции глюкозы до гликогена, но не решает проблемы полностью, так как возмож­ ности накопления гликогена ограничены. Он сохраняется только в присутствии в мышцах значительного количества воды и реально в печени находится 100 г гликогена и около 200 г - в мышцах. Избыток глюкозы превращается в жиры -

самый емкий, но еще менее мобильный запас энергии, которая хранится в орга­ низме почти без воды. При этом 80-90% жировой ткани приходится на тригли­ цериды. Жиры обладают на порядок большей, чем гликоген, энергетической ценностью на единицу массы, и именно в виде жиров хранит большую часть запасов энергии человек. Процесс проникновения глюкозы через плазмолемму адиноцитов происходит с помощью облегченной диффузии и регулируется ин­ сулином. Главные запасы жира сосредоточены в жировой ткани, однако, есть небольшие резервы триглицеридов в мышцах. Окисление 1 г жира приводит к выделению 9,3 ккал энергии, при наличии в организме человека около 10 кг жи­ ра. В крови для оперативного обеспечения энергией находится небольшое ко­ личество фрагментов молекул триглицеридов свободных жирных кислот, что достаточно для обеспечения жизни в течение 3-4 минут. Жиры могут образовы­ ваться из глюкозы, но обратный переход может происходить только через вхо­ дящий в состав жиров глицерол, на который приходится лишь 10% общей мас­ сы жира. Жирные кислоты в глюкозу не превращаются.

Некоторую энергетическую ценность имеют и белки, при этом часть амино­ кислот при расщеплении белков используется не для ресинтеза белков, а обра­ зования глюкозы - глюконеогенеза. Однако, организм не способен накапливать значительные количества белка в качестве запаса энергии, и специального орга­ на для хранения белков в организме не существует. Окисление 1 г белка приво­ дит к выделению 1,4 ккал энергии.

Процессы поддержания оптимального количества жира в жировой ткани на­ зываются адиностатом. Они регулируются сложными нейрогуморальными ме­ ханизмами, высшим центром которой является гипоталамус. В его вентролате­ ральном отделе располагается центр голода, а в вентромедиальном - центр на­ сыщения или регуляторный центр. Стимуляция вентролатерального отдела вы­ зывает булимию, а вентромедиального - анорексию.

Натощак, в отсутствии приема пищи, уровень глюкозы и инсулина в сыво­ ротке крови низкий, и в результате активации осморецепторов вентромедиаль­ ного отдела гипоталамуса активируются тропные гормоны гипофиза (АКТГ), выделяются контррегулирующие гормоны (катехоламины, глюкагон) и гормон роста (СТГ). Эти гормоны, попадая в ткань, активируют гормонзависимую ли­ пазу адипоцитов и стимулируют липолиз в жировой ткани. В результате в тка­ нях образуются макроэрги и выделяется свободная энергия, запасенная в виде жирных кислот, а к печени эти же гормоны (глюкагон и катехоламины) увели­ чивают протеолиз и стимулируют образование глюкозы из аминокислот в пече­ ни - глюконеогенез. В результате увеличивается питание мозга глюкозой. Кро­ ме того, низкие уровни глюкозы крови через осморецепторы гипоталамуса сти­ мулируют секрецию в центре голода нейропептида U - мощного активатора центра голода. Вследствие этого у пациентов возникает чувство голода и необ­ ходимость приема пищи, после чего в течение 1,5-2 часов повышается уровень глюкозы и инсулина в сыворотке крови, что тормозит секрецию контррегули­ рующих гормонов (катехоламинов и глюкагона), повышает концентрацию ин­ сулина в сыворотке крови, подавляет липолиз жировой ткани и глюконсогенез в печени. В это время мозг и другие органы питаются принесенной с пищей энер­ гией глюкозы, а из поступившего с пищей жира под влиянием инсулина стиму­ лируется липогенез, и жировые клетки (адипоциты) пополняют потерянные за­ пасы жира. Кроме того, повышение уровня инсулина и глюкозы тормозит сек­