56) Резекция тонкой кишки: оперативные доступы, техника операции. Техника восстановления проходимости кишечника после резекции.

Резекция тонкой кишки – это удаление части кишки с последующим восстановлением непрерывности ЖКТ или созданием энтеростомы.

Показания:

• некроз петли кишки, ущемлённой в грыжевых воротах

• непроходимость кишечника

• тромбоз сосудов брыжейки с некрозом кишки

• болезнь Крона

• Опухоль кишки

Оперативные доступы: разрез делают поверх того места, в котором подозревают повреждение. Если не известно расположение очага, часто используют нижний срединный разрез (лапаротомию) или правый ректальный разрез (т.к. часто поражается подвздошная кишка).

Основные этапы операции

1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клиновидную резекции тонкой кишки.

а) линейная - перевязывают лишь прямые сосуды (удаляют малый участок)

б) клиновидная - перевязывают сосуды по ходу разреза брыжейки (значительный участок).

2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).

Основные правила резекции:

• производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;

• выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;

• рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).

3. Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.

В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

• Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.

• Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.

• Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).

57) Общие принципы и техника наложения межкишечных анастомозов.

Анастомоз – это искусственное соединение двух участков пищеварительного канала. Является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Целью формирования анастомоза является восстановление пассажа содержимого пищеварительного аппарата. 

Общие принципы наложения межкишечных анастомозов

При наложении анастомоза следует учитывать основные требования:

• Физическая и биологическая герметичность анастомоза (серозная оболочка)- прочность шва соустья

• Механическая прочность шва (подслизистая оболочка)

• Анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, то есть вектор перистальтики в приводящем участке должен соответствовать таковому в отводящем участке;

• Ширина анастомоза должна быть достаточной для беспрепятственного продвижения содержимого кишечника;

• Обеспеченность необходимого гемостаза (подслизистая оболочка)

Все анастомозы по типу соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта делят на:

а) анастомоз «конец в конец» (anastomosis termino-terminalis) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;

б) анастомоз «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis) - соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков;

в) анастомоз «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis) - конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего;

г) анастомоз «бок в конец» (anastomosis latero-terminalis) - боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.