31) Пункция и катетеризация подключичной вены: топографо-анатомическое обоснование и техника манипуляции.***
Рисунок 1. Вены шеи; справа
1 – правая подключичная вена; 2 – правая внутренняя яремная вена; 3 – правая плечеголовная вена; 4 – левая плечеголовная вена; 5 – верхняя полая вена; 6 – передняя яремная вена; 7 – яремная венозная дуга; 8 – наружная яремная вена; 9 – поперечная вена шеи; 10 – правая подключичная артерия; 11 – передняя лестничная мышца; 12 – задняя лестничная мышца; 13 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 14 – ключица; 15 – первое ребро; 16 – рукоятка грудины.
Показания.
Отсутствие или невозможность пункции переферических вен,
проведение длительных инфузий концентрированными растворами,
необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД)
взятие крови на анализ.
Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование выбора подключичной вены для катетеризации
1. Анатомическая доступность. Подключичная вена располагается в предлестничном промежутке, отделена от одноименной артерии и стволов плечевого сплетения передней лестничной мышцей.
2. Стабильность положения и диаметра просвета. В результате сращения влагалище подключичной вены с глубоким листком собственной фасции шеи, надкостницей первого ребра и ключицей, ключично-грудной фасцией, просвет вены остается постоянным и она не спадается даже при самом тяжелом геморрагическом шоке.
3. Значительный (достаточный) диаметр вены.
4. Высокая скорость кровотока (по сравнению с венами конечностей)-это является одним из факторов, препятствующих тромбообразованию
5.У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены.
6. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения.
7. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы – отделена от плевры первым ребром.
Техника манипуляции
Осложнения, связанные с венепункцией:
1) пневмоторакс;
2) пункция артерии;
3) пункция грудного протока;
4) воздушная эмболия;
5) травма плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы.
Осложнения, вызванные положением катетера:
1) аритмии;
2) перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;
3) смещение катетера, миграция катетера или его части в сосудистом русле;
4) паравазальное введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
5) скручивание катетера и образование узлов.
Осложнения, возможные при длительном нахождении катетера в вене:
1) тромбирование вены;
2) тромбоэмболия;
3) инфекционные осложнения (нагноение, сепсис).
32) Коникотомия, трахеостомия: показания, этапы, техника, осложнения.
Коникотомия – это манипуляция, которая проводится в экстренных случаях и по жизненным показаниям.
Основная ее цель – обеспечить доступ воздуха в дыхательные пути.
По сравнению с трахеостомией, когда в трахею вводится специальная трубка, коникотомия более проста и безопасна, хотя такой уж простой эту процедуру назвать нельзя.
Коникотомия показана взрослым и детям, достигшим 8-летнего возраста. Малышам ее проводить опасно из-за близости расположения крупных сосудов и нервов, поэтому в экстренных случаях маленьким пациентам показана пункция трахеи.
Показания и противопоказания к коникотомии
Показаниями к коникотомии считаются остро возникшая асфиксия, когда полностью прекращается движение воздуха через гортань в трахею, а также дыхательные нарушения у новорожденных детей. Предвестниками близящейся остановки дыхания может служить тяжелое, затрудненное, свистящее дыхание, при котором промедление очень опасно. Причинами асфиксии могут стать:
Отек гортани на фоне инфекции (дифтерия, грипп, коклюш);
Острая аллергическая реакция;
Спазм гортани при действии химических, физических раздражителей;
Инородное тело верхних дыхательных путей;
Невозможность или безуспешность при интубации трахеи;
Травма лицевого черепа и челюстей с массивным повреждением ткани, при которой ларингоскопия невозможна;
Опухоли верхних дыхательных путей, особенно – связочного аппарата гортани.
Противопоказаний к экстренной коникотомии, по сути, нет, ведь речь идет о спасении жизни. Ограничения имеются лишь по возрасту, но и в этом случае манипуляция проводится обязательно, хотя и с некоторыми техническими особенностями.