10) Рентгеноэндоваскулярная хирургия: общие принципы, инструментарий, приспособления. Стентирование сосудов
Появление рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем позволило использовать рентгено-контрастные катетеры. Конец катетера подвижный, управляемый. В кровоток водят химические вещества, которые в месте кровотечения полимеризуются, создают искусственный тромб (эндоваскулярная обтурация). Это позволяет остановить почечное, лёгочное, язвенное кровотечение и пр.
Стентирование сосудов - введение в зону поражения сосуда специальных металлических конструкций – стентов, которые создают внутри сосуда жесткий каркас, позволяющий длительное время сохранять достаточный просвет для кровотока.
Стент должен обладать следующими качествами:
высокой рентгенконтрастностью, позволяющей выполнить его точную установку,
высоким сопротивлением отдаче артериальной стенки,
минимальным укорочением при имплантации,
простой системой доставки,
гибкостью, эластичностью для предупреждения деформации стента в местах изгибов,
низким профилем для прохождения через узкий стеноз и высокой расширяемостью
способность вызывать минимальную гиперплазию интимы,
низкие тромбогенные свойства,
долговечность,
низкая цена.
К сожалению, не существует эндопротеза со всеми вышеперечисленными качествами.
По конструкции стенты могут быть разделены на
трубчатые (тубулярные) и
проволочные,
По технике имплантации
на расширяемые с помощью баллона и
самораскрывающиеся.
Выделяют три метода установки стентов:
установка в сосуд после его предварительной баллонной дилатации и получения хорошего ангиопластического эффекта;
установка в сосуд после предварительной баллонной дилатации независимо от результата ангиопластики;
установка без предварительного расширения сосуда.
В зависимости от локализации повреждения или поражения сосуда, состояния прямого и коллатерального кровотока, типа стента используют различные доступы. Бедренный доступ наиболее распространен, он позволяет применять большие проводники и имплантировать большинство стентов.
Важнейшей областью применения стентирования является интервенционная кардиология.
11) Рентгеноэндоваскулярная дилятация при окклюзии сосудов.
Эндоваскулярная дилатация стала применяться после появления работ Доттера (Ch. Т. Dotter) с соавт. (1964) и Портсманна (W. Portsmann) с соавт. (1973), предложивших метод расширения просвета сосуда при его атеросклеротической окклюзии или стенозе с помощью специальных катетеров. В настоящее время этот метод широко используют для лечения не только атеросклеротических, но и других поражений артерий многих органов и систем организма. Эндоваскулярная дилатация сосудов показана при окклюзиях или стенозах сосудов протяженностью не более 100 мм, сопровождающихся тяжелой ишемией органов или тканей, в случае невозможности проведения реконструктивной операции.
Балонная дилатация:
Сущность метода заключается в пункции сосуда с последующим проведением металлического проводника проксимальнее стенозированного участка сосуда. После этого в сосуд проводят специальный катетер с эластичным баллоном, который под контролем рентгеноскопии устанавливают в зоне стеноза и заполняют рентгеноконтрастным веществом, что увеличивает объем баллона. Затем рентгеноконтрастное вещество отсасывают и баллон спадается. Эту манипуляцию повторяют несколько раз. В течение всей процедуры и после нее вводят антикоагулянты и антиагреганты. Эффективность дилатации документируют путем контрольной ангиографии.
Благоприятные результаты эндоваскулярной дилатации почечной артерии получены при вазоренальной гипертензии. Эндоваскулярная дилатация дает положительный эффект при стенозах почечных артерий, обусловленных не только атеросклерозом, но и фиброзно-мускулярной дисплазией. В последнем случае стеноз ликвидируется частично за счет растяжения, а также за счет разрыва волокон фиброзной ткани.
В 1976 г. A. Gruntzig создал баллонный дилатационный катетер и провел первую успешную
эндоваскулярную дилатацию. Баллонная ангиопластика обусловила значительный прогресс в лечении стенотических поражений. Но данный метод малоэффективен при плотных (кальцинированных) стенозах, в отдаленном периоде часто развивается рестеноз. С целью улучшения результатов баллонной ангиопластики было предложено введение в зону поражения сосуда специальных металлических конструкций – стентов, которые создают внутри сосуда жесткий каркас, позволяющий длительное время сохранять достаточный просвет для кровотока.
Несмотря на кажущуюся простоту, использование метода требует большого навыка. Манипулирование катетером в суженном просвете коронарной артерии может вызвать прерывание кровотока, отрыв атероматозных масс или отслоение внутренней оболочки, обусловив развитие инфаркта миокарда. В этом случае необходимо экстренное оперативное вмешательство аортокоронарное. По данным различных исследователей, частота таких осложнений достигает 10—13%. Противопоказанием к дилатации является диффузный или множественный стеноз нескольких крупных ветвей коронарных артерий, стенозы протяженностью более 20 мм, резкие изгибы и перекруты артерий, эксцентрически расположенный участок стеноза, при котором катетер может пенетрировать атеросклеротическую бляшку или стенку сосуда. В настоящее время в мире выполнено более 1200 эндоваскулярных дилатаций коронарных артерий с благоприятным результатом в 85% .