49) Раны печени, остановка кровотечений. Техника ушивания ран печени.

Травмы печени составляют примерно 30% случаев от повреждений внутренних органов (рёбра и связки защищают её недостаточно).

+ разрушаются ЖВП (желчь обладает фибринолитическим действием).

+Вены печени не имеют клапанов

Повреждения печени бывают 3 видов:

- Субкапсульная гематома

- Транскапсульный разрыв

- Центральный разрыв: разлом печени на 2 части (например, при ДТП)

Классификация методов остановки кровотечения из раны печени по Г.Ф. Николаеву:

1) Механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов, клипирование)

2) Физические (электрокоагуляция)

3) Химические и биологические (Н2О2, гемостатическая губка, сухой тромбин, фибринные плёнки, сальник на питающей ножке, препараты крови, мышечная ткань и др.)

4) Резекция печени

1) ВРЕМЕННАЯ остановка кровотечения:

• Пережатие паренхимы органа пальцами хирурга и ассистента (или с помощью зажимов с резиновыми браншами)

• Прижатие крупных сосудов – печёночной артерии, воротной вены, общей печёночной артерии (не более чем на 15 минут) и даже брюшной части аорты (давят кулаком на область выше пупка)

• Пальцевое прижатие печёночно – дуоденальной связки. Указательный палец левой руки вводят в Винслово отверстие, а сверху на печеночно-дуоденальную связку – зажимают максимум на 30 минут. («клещевое прижатие»).

2) ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ остановка кровотечения:

• Тампонада раны печени большими тампонами, большим сальником, мышцами, гемостатической губкой

• Лигирование сосудов в ране или в воротах печени

• Наложение гемостатических швов. Часто применяются толстые длинные нити. Рана прошивается 2-мя нитями ч/з всю поверхность раны, стежки параллельно друг другу и перпендикулярно ране.

(Если нити будут тонкие, как леска, то произойдёт перерезание ткани печени.).

Краевой шов печени (знать наизусть):

1. Узловой шов

*непрерывный шов не применяется

2. П- образный шов.

3. Шов Петрова :

1- вкол-выкол на одной стороне

2- вкол-выкол на другой стороне

(шов более ровный, не нарушается строение печени, края можно крепче прижать)

Другие швы

• Шов Опеля (П-образные швы через всю паренхиму печени. Каждый следующий шов захватывает предыдущий).

• Шов Кузнецова – Пенского (с двойной нитью)

50) Холецистэктомия: виды, техника операции.

Холецистэктомия – это операция по удалению желчного пузыря.

П оказания: глубокие воспалительные процессы (например при ЖКБ), опухоли и др.

Положение больного: лёжа на спине с приподнятой областью над желчным пузырём.

Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, косые и угловые.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др.

Основные доступы:

Разрез Кохера (рис. слева) начинают от срединной линии и проводят на 2-3 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.

Разрез Курвуазье — это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.

Разрез по Федорову (рис. справа) начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.

!!! Перед тем как начать любую операцию на ЖП, необходимо аспирировать желчь.

Различают два способа холецистэктомии:

1) холецистэктомия от шейки;

2) холецистэктомия от дна.

При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и поперечную ободочную кишки, 2-ю — между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю — на желудок.