52) Аппендэктомия: оперативные доступы, виды и техника операции.
В 1886г. Реджинальд Фиц описал симптома аппендицита и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин «аппендицит». Первую успешную аппендэктомию в 1887 г. произвел Мортон, а в России — в 1890г. А. А. Троян
Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка. Операция должна производиться экстренно, в первые часы после начала приступа, а при хроническом аппендиците — в холодном периоде.
Положение больного: на спине.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. Наркоз.
Оперативные доступы: При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой переменный разрез Волковича-Дьяконова. Этот разрез, длиной 8–10 см, проводят через точку Мак-Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, перпендикулярно этой линии. 1/3 разреза должна располагаться выше, 2/3 — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.
.Имеются и другие доступы, использующиеся редко.
Д
оступ
Волковича-
Дьконова
Этот доступ имеет следующие преимущества:
его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;
мало повреждаются нервы брюшной стенки;
он дает меньший процент послеоперационных грыж
Параректальный разрез Леннандера проводят вертикально на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота в нижней трети, длиной 8–10 см, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linеа biiliaca. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы последнюю тупо выделяют и крючком оттягивают влево. Затем рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной.
При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошно-подчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать.
Нижняя поперечная лапаротомия по Пфаненштилю
Доступ используется при операциях на органах малого таза, а также при тазовом положении червеобразного отростка.
Проводят выпуклый книзу послойный поперечный разрез на 3-4 см выше лобкового симфиза, от наружного края одной прямой мышцы до наружного края другой.
Преимущества: обеспечивает хороший косметический эффект.
В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита используют нижнюю срединную лапаротомию.
Проводят послойный разрез мягких тканей по белой линии живота от пупка до лобкового симфиза.
Преимущества: обеспечивает широкий доступ к операционному полю при необходимости хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Вскрыв брюшную полость, приступают к поиску слепой кишки. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. Червеобразный отросток находят у места схождения 3-х продольных лент.
Техника удаления червеобразного отростка от верхушки:
разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера)
рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;
отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;
расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;
рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;
вскрытие париетальной брюшины и закрепление её к операционному белью с помощью зажима Микулича (чтобы не было загрязнения из брюшной полости)
Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану.
Захват аппендикса за брыжейку вблизи верхушки (НЕЛЬЗЯ брать за сам аппендикс)
Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода
Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки.
Ретроградная аппендэктомия
Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану).
Итог
1) Типичная/антеградная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) – после перевязки брыжейки отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки.
2) Ретроградная (используется в случае невозможности выведения отростка в рану) – червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.