17) Ампутации и экзартикуляции: определение, классификация, этапы ампутации, требование к ампутационной культе.

Ампутация конечности – это усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости.

Удаление (вычленение) периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартикуляцией. Это два вида усечений конечностей. Они относятся к калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи с травмой.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

• Травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;

• Гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;

• Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, крупных сосудов и нервов на значительном протяжении.

• Злокачественные новообразования

• Наличие в конечности очага тяжёлой инфекции (сепсис, анаэробная инфекция)

Относительные показания, (при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента):

• Хронический распространённый туберкулёз костей и суставов у лиц пожилого возраста

• Хронический остеомиелит костей с угрозой остеомиелитного перерождения внутренних органов

• Обширные нейро-трофические язвы, не поддающиеся лечению;

• Деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;

• Сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Классификация ампутаций (в зависимости от сроков выполнения)

• Первичная – выполняется при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране. При ожогах отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии.

• Вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого процесса, угрожающих жизни больного.

• Поздняя – производится при тяжёлых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.

• Повторная (реампутация) – выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других осложнениях, возникших после ампутации.

Классификация ампутаций (по форме рассечения мягких тканей):

1. Циркулярные (перпендикулярно кости по кругу)

2. Овальные

3. Лоскутные (кожа прикрывает культю)

Классификация циркулярных ампутаций:

1. Одномоментные (или гильотинные) ампутации заключаются в пересечении мягких тканей и перепиливании кости на одном уровне.

Недостатки: после этой ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.

2) Двухмоментная ампутация – заключается в пересечении мышцы и кости в различных плоскостях. Рассекают кожу, ПЖК и фасцию. По краю оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сохранившихся мышц перепиливают кость.

3) Трёхмоментная (конусо-круговая) ампутация (то же самое, что и двухмоментная, только поочерёдно рассекают поверхностные и глубокие мышцы)

- рассекают кожу, ПЖК и фасцию.

- по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости.

- по краю сократившихся мышц перепиливают кость

Классификация лоскутных ампутаций:

• О днолоскутные – ампутации, при которых 1 лоскут имеет длину равную диаметру конечности.

• Двухлоскутные – ампутации, при которых 2 лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно 1 из лоскутов делают длинее, а другой короче.