Пластика по Мейо.

Производится, если пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см. и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов (рис. 216).

Рис. 216. Последние этапы операции при пупочной грыже: пластика брюшной стенки (по Мейо).

а — подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.

Пластика по Сапежко.

Производится, если пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки (рис. 217).

Рис. 217. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Сапежко.

а — подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота; б — подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

44) Оперативные доступы к желудку. Ваготомия: виды, техника. Оперативные доступы к желудку.

Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее; в пожилом возрасте, у истощенных (кахектичных) больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхождению краев раны, образованию послеоперационной грыжи. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости.

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.

Ваготомия

Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей. Альтернатива резекции желудка при язвенной болезни.

NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью профилактики возникновения гастростаза.

Анатомия: правый и левый n.vagus идут в толще малого сальника под названием нерва Латерже, который заканчивается «гусиной лапкой» в области пилоруса. Нерв Латерже регулирует продукцию соляной кислоты.

Показания к ваготомии:

1. осложненные формы язвы 12-перстной кишки (!), но не желудка.

2. рецидив ЯБ после проведенной резекции желудка

3. доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона).

Виды ваготомии

1. Двухсторонняя стволовая ваготомия (общая абдоминальная ваготомия) - приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишки и поджелудочной железы.

2. Двухсторонняя селективная ваготомия (общая желудочная ваготомия)- заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печёночных и чревных нервов.

3. Селективная проксимальная ваготомия (или высокоселективная желудочная ваготомия) - приводит к денервации проксимальной части желудка, но сохраняется ветвь Латерже, иннервирующая привратник (сохраняется эвакуаторная функция)

Двухсторонняя стволовая ваготомия

Суть – пересечь блуждающие ветви, идущие к желудку, и снизить выработку соляной кислоты.

Достоинство: угнетает продукцию соляной кислоты на 90%.

Недостатки – развитие желудочного стаза для профилактики которого выполняют дренирующие операции (пилоропластика или гастроэнтероанастомоз)

Двухсторонняя селективная ваготомия

Суть - пересечение всех желудочных ветвей блуждающего нерва, идущих ко всему желудку, при сохранении ветвей идущих к печени и чревному сплетению.

Селективная проксимальная ваготомия

Суть – провести частичную денервацию желудка по малой кривизне в пределах тела и фундальной ее части, т.е. отделов обеспечивающих кислотопродуцирующую функцию с сохранением переднего и заднего нервов Латарже, которые способствуют сохранению моторной функции антрального отдела желудка. Селективность данного вида ваготомии заключается в пересечении ветвей, идущих к париетальным клеткам и сохранении ветвей к клеткам, выделяющим щелочной секрет и иннервирующим другие органы брюшной полости.