Основные принципы лечения абсцессов и флегмон шеи:

1)своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным.

2После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.

Рис.6.25. Дренирование абсцессов и флегмон шеи: (цифры от правого рисунка)

1 - поднижнечелюстная флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостения; 5 - бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы); 6 - флегмона латеральной области шеи

(Для более полного раскрытия вопроса - дополнительно)

Классификация абсцессов и флегмон шеи (по Островерхову)

• Разрез при флегмоне подчелюстной области ведется параллельно краю нижней челюсти. После рассечения скальпелем кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи вглубь проникают тупым путем. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены.

• Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи. Далее проникают в глубину тупым путем через шов mm. mylohyoidei.

• Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края m. sternocleidomastoideus. Разъединение тканей, расположенных глубже мышцы, выполняют с большой осторожностью, чтоб не повредить сосудисто-нервный пучок, только тупым путем.

• В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края

m. sternocleidomastoideus до переднего края m. trapezius

• Флегмоны превисцерального пространства вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи и париетальный листок четвертой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, кроме того, трахеотомию.

• Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом, как и при обнажении пищевода, а заглоточный абсцесс обычно вскрывают через рот скальпелем, лезвие которого обертывают липким пластырем (оставляя обнаженным только кончик), чтобы не поранить соседних тканей. После разреза голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные пути.

29) Перевязка общей и наружной сонных артерий: доступ, уровень, техника.

Перевязка общей сонной артерии (a. carotis communis), особенно правой, сопровождается в большинстве случаев расстройством крово­обращения, обусловленным недостаточно бы­стрым развитием коллатералей в системе ар­териального круга головного мозга.

Показания: ранения, аневризмы.

Обезболивание: общая анестезия.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повёрну­та в противоположную от места операции сто­рону.

Техника: Обнажение сосудов произво­дят в пределах сонного треугольника (trigonum caroticum). Разрез длиной 6—8 см ведут от вер­хнего края щитовидного хряща вниз по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышц (т.sternocleidomastoideus).  Рассекают кожу, ПЖК, поверхностную фасцию (fascia superficialis) с подкожной мышцей шеи (platysma). Вскрывают передний листок влага­лища собственной фасции шеи (fascia colli propria) и сдвигают мышцу кнаружи (с помощью тупого инструмента- зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы захватывают мышцу, а тупым крючком отодвигают). В ране становится виден задний листок влагалища данной мышцы, связанный с передней стен­кой влагалища сосудисто-нервного пучка ме­диального треугольника шеи.

По желобоватому зонду вскрывают влагали­ще сосудисто-нервного пучка медиального тре­угольника шеи и со стороны внутренней ярем­ной вены под общей сонной артерией на игле Дешана подводят двойную шёлковую лигату­ру. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n. vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0—1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю — еще на 1,5 см ниже.

Перевязка наружной сонной артерии (а. carotis externa)

Показания: ранения, аневризмы.

Перевязка наружной сонной артерии обычно переносится без се­рьёзных осложнений и может быть использо­вана как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внут­ренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертель­ных осложнений чаще всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии.

Положение больного такое же, как при перевязке общей сонной артерии.

Доступ: в сонном треугольнике вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus до уровня верхнего края щитовидного хряща длиной 6-7 см

Техника: 1)разрез ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща

2)рассекают кожу, ПЖК, 1-ю (поверхностную) фасцию с m.platysma.

3)вскрывают передний листок влагалища 2-ой фасции шеи и сдвигают мышцу кнаружи

4)после вскрытия в ране становится видна v.jugularis interna с впадающими в неё венами, из которых самая крупная v.facialis.

5)наружную сонную артерию отыскивают между v.facialis и n.hypoglossus.

Уровень: Перевязку на­ружной сонной артерии необходимо произво­дить в промежутке между отходящими от неё верхней щитовидной артерией (a.thyroidea superior) и язычной ар­терией (a.lingualis) , т.о. реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии. При правильной перевязке исчезает пульсация поверхностной височой и лицевой артерий.

Общее правило перевязки: не ближе 1-1,5 см к бифуркации (т.к. там рефлексогенная зона + тромб может обтурировать просвет)

30) Техника вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому. Перевязка общей и наружной сонных артерий: доступ, уровень, техника.

Цель блокады: прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.

Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости (выше III шейного позвонка) эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Положение: больной лежит на спине, под плечи подложен небольшой валик. Голову больного повертывают в противоположную сторону, а руку на стороне блокады оттягивают книзу, чтобы ключица и надплечье опустились.

Техника:

1) хирург определяет место перекрёста заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы с наружной ярёмной веной и ставит указательный палец над этим перекрёстом и производит сильное давление на мягкие ткани, пока не ощутит переднюю поверхность позвоночника. Это позволяет отвести кнутри (медиально) основной СНП шеи.

2)у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок

с помощью тонкой иглы, надетой на двухграммовый шприц.

3) Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетую на десятиграммовый шприц с 0,25% раствором новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию раствора. Образующийся при этом новокаиновый инфильтрат отодвигает по пути сосуды и распространяясь в виде «ползучего инфильтрата» по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием обоих нервов — блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального.

Критерии правильно проведённой блокады:

• Гиперемия лица и белочной оболочки глаза;

• Синдром (триада) Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, сужение зрачка , западение глазного яблока (птоз, миоз, энофтальм)