42) Особенности грыжесечения при ущемленных и врожденных паховых грыжах. Операция при ущемленной паховой грыже
Ущемленными паховыми грыжами называют такие, при которых в грыжевом мешке происходит сдавление выпавших органов с последующим нарушением функции, кровоснабжения и иннервации этих органов.
При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции изменяют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость. Выступающую из канала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды. Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марлевой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. После этого определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Если даже на ее стенке нет явно некротических (черных, зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не примет нормальную окраску — розоватую или красную — и пока не восстановится перистальтика. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость. Наличие стойкой черной окраски всей петли или отдельных участков и других признаков некроза, а тем более перфорации, является показанием к резекции кишки. Остальную часть операции производят по одному из описанных выше способов.
Операция при врожденной паховой грыже
При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цель операции — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика.
Обезболивание — инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому.
Техника операции. Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают. Оставшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них культю мешка, завязывают узлы. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным канатиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу операции Винкельмана. Далее производят пластику пахового канала,
У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2-3 швами либо произвести пластику передней стенки пахового канала по Мартынову.
43) Способы грыжесечения при пупочных грыжах (по Сапежко и по Мейо). ***
По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка; обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка (рис. 20.10). Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1,0—1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный сальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелковыми швами. Отсечение мешка можно производить и так, как показано на рис. 20.10, б, — вместе с кожей.
Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения апоневроза по Мейо. Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности нижнего лоскута (рис. 20.10, в и г).
При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и снизу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его окружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка органы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше.
При небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевого кольца производят по Лексеру; вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.
Рис. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру.
а — наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца; б — наложение узловых швов на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота.
Рис. 20.10. Операция при пупочной грыже:
а — линия разреза кожи; б — грыжевой мешок обнажен; периферическая часть его связанная с кожей пупка, отсекается; в — центральная (остающаяся) часть мешка ушита в виде кисета и погружена под апоневроз; края грыжевого отверстия удлинены в стороны. Наложен шелковый шов, который должен при завязывании подтянуть нижний край апоневроза под верхний (образование дупликатуры по Мейо); г — пластическое закрытие грыжевого отверстия закончено.