35) Виды пневмотораксов, тактика хирургического лечения клапанного пневмоторакса.

• Пневмоторакс – это внезапное проникновение атмосферного воздуха в плевральную полость и сдавление им лёгкого.

Классификация:

• закрытый – однократное попадание воздуха во время ранения и разобщение полости плевры с атмосферой;

• открытый – постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом (во время вдоха воздух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу);

• клапанный – поступление воздуха только в плевральную полость из-за наличия клапана (нарастающее накопление воздуха в плевральной полости).

Виды клапанного пневмоторакса:

1) наружный – воздух проникает через рану грудной клетки только в сторону плевральной полости

2) внутренний - возникает при лоскутной ране лёгкого или при повреждении бронха.

Тактика хирургического лечения клапанного пневмоторакса

Неотложная помощь: проводят прокол грудной стенки во II или III межреберье по средне-ключичной линии толстой иглой, что снижает повышенное внутриплевральное давление.

Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, — это ТОРАКОТОМИЯ (вскрытие грудной полости) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры. Т.о. переводят клапанный пневмоторакс в открытый. Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости — дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

Дренаж по Петрову. Разрез длиной 1 —4 см производят в восьмом или девятом межреберье. Рассекают мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят в полость плевры толстую дренажную трубку, на наружный конец которой предварительно надет и закреплен палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце. Рану грудной стенки суживают двумя швами по бокам дренажа, сверху накладывают повязку. Воздух при выдохе выходит через дренаж из полости плевры, а при вдохе обратно не поступает вследствие спадения стенок резинового клапана. Дренажную трубку удаляют по устранении явлений клапанного пневмоторакса. Это проверяется путем временного сдавления трубки. Если состояние больного при этом не ухудшается, дренаж можно извлечь.

36) Пункция плевральной полости. Особенности пункции плевральной полости при гемотораксе.

Плевральная пункция- это прокол стенки грудной клетки с диагностической или лечебной целью.

Показания:

1) уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);

2) удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ; (при свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием.)

3 ) удаление воздуха.

Положение больного: сидя в полусогнутом положении, опираясь на спинку стула, локти опущены на спинку стула. Рука на стороне прокола отведена за голову.

Обезболивание. В области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до плевры 0,5% раствором новокаина (10—15 мл).

Техника:

• смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто - нервного пучка;

• при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии);

• присоединение шприца, отсоединение зажима и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра, избегая быстрого смещения органов средостения).

• трубку снова зажимают, шприц отсоединяют

Осложнения:

1) ранение межреберных сосудов и нервов;

2) повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.;

3) плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры);

4) пневмоторакс (при «незакрытой» игле).

Особенности пункции плевральной полости при гемотораксе:

В случаях, когда тяжесть пострадавших обусловлена массивным внутриплевральным кровотечением, легко определяемым физикальными методами исследования, делают пункцию плевральной полости в 7/8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии с отсасыванием крови, которую реинфузируют. Если при плевральной пункции удаляют менее 500 мл крови, пострадавший может быть эвакуирован. При аспирации более 500 мл крови показано наблюдение за больным с повторной плевральной пункцией через

1 — 2 ч.

При нарастании гемоторакса и признаков острого малокровия показана срочная торакотомия.

Описание техники пункции из Островерхова.

Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного приглушения, чаще в седьмом — восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6—8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар.

Больного усаживают на перевязочный стол; туловище его должно быть согнуто, а рука на стороне прокола приподнята.

Обезболивание. В области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до плевры 0,5% раствором новокаина (10—15 мл).

Техника прокола. Левой рукой врач фиксирует кожу, оттягивая ее по ребру книзу, а правой рукой производит вкол иглы непосредственно над верхним краем ребра. Иглу проводят на глубину 3—4 см строго по этому краю ребра, избегая этим возможности повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Необходимо иметь в виду, что игла может пройти над выпотом в ткань легкого или проникнуть через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полость (рис. 17.6). Чтобы избежать таких осложнений, необходимо сразу после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы. Если экссудат не появляется, делают повторный прокол в новом месте — выше или ниже. Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого. Для отсасывания больших скоплений экссудата пользуются 100-граммовым шприцем Жане или аппаратом Потена. На иглу насаживают переходную металлическую канюлю и присоединяют к ней резиновую трубку длиной 15-20 см, которую в свою очередь соединяют со шприцем или другим отсасывающим аппаратом. При отсоединении шприца от резиновой трубки последнюю сдавливают зажимом Кохера, чтобы в полость плевры не проникал воздух.

Содержимое полости плевры отсасывают медленно в количестве не более 1 л, избегая тем самым быстрого смещения органов средостения. После удаления иглы место вкола заклеивают лейкопластырем или коллодием. Пункция плевральной полости показана также для ликвидации пневмоторакса после операций в грудной полости. В таких случаях пункцию плевры производят в третьем — четвертом межреберье спереди, т. к. воздух скопляется в верхних отделах плеврального мешка.